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2014-01-26T14:28:52Z

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[[强心甙]]是一类由植物中提取的甙类强心物质。目前供临床使用的主要有毒毛花苷K、[[去乙酰毛花苷]]（[[西地兰]]）、[[地高辛]]和[[洋地黄毒苷]]。其中[[毒毛花苷K]]和西地兰起效快、消除也较快，药效维持时间短，仅有注射剂型供急症短期用药，一般不需进行TDM。洋地黄毒苷起效慢，消除也慢，临床少用。而地高辛起效及消除均居中，在需长期使用强心甙时，多选用地高辛。故下面只介绍地高辛的有关内容。

（一）[[药效学]]及[[血药浓度]]参考范围

治疗剂量的强心甙可选择性轻度抑制[[心肌细胞]]膜上[[Na]]+，K+-[[ATP]]酶，使[[心肌]]内的Na+更多地依靠Na2+/←→[[Ca]]2+交换排出，细胞内Ca2+浓度升高，Ca2+触发的心肌细胞兴奋-收缩耦联增强，产生心肌收缩性增强、[[心输出量]]增加、窦性节律降低、房室传导减慢等药理作用。临床上可用于慢性充血性[[心力衰竭]]、[[心房纤颤]]及[[心房扑动]]等的治疗。其主要[[毒性反应]]为多种[[心律失常]]，并可因此致死，还有[[中枢神经系统]]及[[消化道]][[症状]]等，均与血药浓度密切相关。

地高辛的治疗[[血清]]浓度参考范围为0.8-2.0ng/ml（1.0-2.6nmol/L），[[安全范围]]极狭窄，当血清浓度超过2.0ng/ml后，80％以上病人都出现[[心律紊乱]]等毒性反应。但治疗心房纤颤和心房扑动时，多数病人可耐受2.0ng/ml甚至更高的血清浓度，因此时即是利用地高辛轻度[[中毒]]时产生的房-室[[传导阻滞]]等作用，减慢[[心室]]率，发挥治疗作用。

（二）[[药动学]]

不同[[强心甙类]]药物[[体内过程]]互异，用药途径也不同，这是造成起效有快有慢、维持时间长短不一的原因。地高辛以片剂和[[酊剂]]供口服，多用前者。口服后地高辛在[[胃肠道]]以[[被动扩散]]方式吸收。片剂的[[生物利用度]]约60％-80％，酊剂较高，可达80％-100％。影响片剂生物利用度的主要原因是制剂的崩解、溶出药物速度。因此，在长期使用地高辛时，最好能坚持用同一厂家同批号产品。[[血液]]中的地高辛约20％-25％与[[血浆蛋白结合]]，其分布属二室模型，8-12h转入消除相。只有在消除相，心肌与血药浓度的比值才较恒定。因此TDM取样时间应选在消除相内（至少服药后12h）。地高辛的[[表观分布容积]]约5-10L/kg体重。

地高辛在体内消除主要是以原型药经[[肾小球]]滤过，或[[肾小管]]分泌[[排泄]]，仅约10％左右在肝通过水解、还原及结合反应[[代谢]]，另有7％左右处于[[肠肝循环]]。但在[[肾功能]]减退时，经代谢转化及处于肠-肝循环的比率可明显升高。治疗剂量下，地高辛在体内的消除属[[一级动力学]]。消除半寿期成人约36h（30-51h），儿童约30h（11-50h）。

（三）其他影响血药浓度的因素

除肝、肾、[[心脏]]及[[消化系统]]功能可影响地高辛体内过程外，同时使用[[奎尼丁]]、[[螺内酯]]（[[安体舒通]]）、[[呋塞米]]（[[速尿]]）、多种[[钙通道阻滞剂]]及口服[[广谱]][[抗生素]]，都可使地高辛血药浓度增加，特别是奎尼丁，可通过抑制地高辛的肾小管分泌排泄，使其清除率下降。有报道治疗量奎尼丁可使地高辛血药浓度升高达2.5倍，这是极其危险的。此外，[[甲状腺功能减退症]]患者血清地高辛浓度升高，心肌敏感性上升，也易出现中毒；低钾、镁、[[高钙血症]]均可使心肌对强心甙敏感性提高，有效血药浓度范围内即可出现心脏[[毒性]]。

（四）检测技术

地高辛的TDM一般均用血清作[[标本]]。虽然已证实[[唾液]]和血清地高辛浓度间有高度相关性，但如本章第一节所述，影响唾液[[药物浓度]]因素太多，而地高辛治疗浓度水平低，安全范围又太狭窄，故目前仍主张使用血清。取血时间如前所述，一般应在达[[稳态]]后（10天以上），并在服药后16h左右采集。但如果病人达稳态前即出现中毒表现，则应立即取血测定。

由于地高辛的血清浓度过低，目前TDM常用的分析方法中，只有[[免疫化学]]法的灵敏度能满足其要求。当前商品化[[试剂盒]]有放射免疫和酶免疫两种，国内仅有前者生产。

放射免疫法测定地高辛所用的[[标记物]]有3H和125I两种。前者半寿期长，[[试剂]]保存期长，但测定需昂贵的液闪计数仪，且易受样本中内源性物质[[化学发光]]或色淬灭干扰。125I标记试剂盒虽半寿期短，但测定只需用γ计数仪，并且不受上述内源性物质产生的干扰影响。放射免疫法均是多相体系，都存在分离结合和未结合标记药物的步骤。若用[[右旋糖]]包裹的活性碳吸附未与[[抗体]]结合的标记地高辛，则离心后[[上清液]]中的[[放射性]]代表与抗体结合的标记药物。而以双抗体法沉淀分离时，离心后上清液中的放射性代表未与抗体结合的标记地高辛。

酶免疫试剂盒系以[[葡萄糖]]-6-[[磷酸脱氢酶]]为标记物的均相体系，无放射污染，并可省去分离步骤，操作简便，还可利用自动[[生化分析仪]]实现自动检测。

放射免疫法的灵敏度可达0.3ng/ml，酶免疫法为0.5ng/ml。两种方法间存在极好的相关性（r＞0.9）。[[变异系数]]各实验室报告不一，在治疗浓度范围内大多可控制在10％以下。但无论用何种[[免疫]]法面临的主要问题都是特异性易受干扰。现已知地高辛的某些尚有部分活性的不全水解[[代谢物]]以及无活性的代谢物二氢地高辛、洋地黄毒苷、去乙酰毛花苷（西地兰）等其他强心甙药，螺内酯的某些极性代谢物，内源性皮质激素等，与地高辛抗体有程度不一的[[交叉免疫]]性，特别在特异性差的抗体更明显。
==参看==
*[[强心甙类]]
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