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2014-01-26T14:29:19Z

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⒈[[血清]]（浆）第一节中已谈到，在药物的[[体内过程]]中，[[血浆]]中的药物（血药）起了中央枢纽的作用，可视做药物体内变化的一面镜子，因此有关[[药动学]]的资料几乎均是通过对血药的研究获取的。另一方面，绝大多数药物在达到分布平衡后，虽然不是均匀分布，但[[血药浓度]]和靶位[[药物浓度]]成比例，故也和效应间存在量效依存关系。现已建立了不少药物的治疗血药浓度范围及[[中毒]]水平的群体资料，并且[[血液]]也易于采集。由于以上原因，血液是TDM工作中最常使用的[[标本]]。以血液为TDM标本时，测定血浆或血清中的药物均可，因为药物不和血浆纤维蛋白结合，许多药物的对比研究也证实了血浆和血清中的浓度相等。为避免抗凝剂与药物间可能发生的化学反应及对测定过程的干扰，TDM工作中通常以血清为检测标本。

大多数药物在血液中都程度不等地和[[血浆蛋白]]形成可逆结合，显然游离药物浓度和效应间的关系更密切。笼统地测定包括与[[蛋白]]结合部分和游离部分的总血药浓度，并不能反映各种原因所致药物[[血浆蛋白结合率]]改变而产生的游离药物浓度变化。虽然可通过详细的用药史询问，检测血浆蛋白浓度等方法，协助了解有无影响药物[[血浆蛋白结合]]的因素存在，从而在评价总血药浓度时加以考虑，但仍不可靠。尽管直接测定游离血药浓度操作繁杂，在TDM工作中仍日益主张直接测定游离血药浓度，特别是血浆蛋白结合率高的药物。因为此类药物血浆蛋白结合率的轻微改变，将导致游离药物浓度的明显变化而显著影响药效。但本书及文献中报告的有关药物的治疗浓度范围、中毒水平，除特别说明的外，仍是指血清（浆）药物总浓度。

[[血液标本]]通常在外周静脉采集。为了能正确反映整个[[体循环]]中的药物浓度，[[静脉注射]]或滴注用药时，不宜在同一[[静脉]]取血，特别是正滴入药物期间、注入药物后短期内或有外漏时。此外[[肌肉注射]]或皮下用药后，也应尽量避免在注射部位回流静脉取血。

⒉[[唾液]]唾液可无损伤地采集，为病人乐意接受。唾液中的药物除极少数种类可以[[主动转运]]方式进入外，大多是由血浆中未与[[蛋白质]]结合的游离药物，尤其是高脂溶性的[[分子]]态游离药物，以[[被动扩散]]的方式进入。另一方面，与血浆相比，唾液中蛋白量甚少，并且为[[粘蛋白]]、[[淀粉酶]]、[[免疫球蛋白]]等不与药物结合的蛋白质，因此唾液中的药物几乎均以游离态存在，并和血浆中游离药物浓度关系密切，用以反映靶位药物浓度较总血药浓度更适合。但是，唾液pH波动在6.2-7.6范围内，平均约6.5。唾液pH的波动将导致与稳定的血浆pH间的差值变动，从而改变药物在两种体液间产生不稳定的[[解离]]度和分配比，即唾液药物浓度与血浆游离药物浓度比值出现波动。此外，[[唾液分泌]]量及成分受机体功能状态影响，若处于高分泌状态，将产生大量稀薄唾液，一些扩散慢的药物将难以和血药达分布平衡。由于前述pH差异，一般中性或[[弱酸]]性药能较快进入唾液，达到分布平衡；而碱性较强的药物则相反，往往出现唾液中的药物浓度较血药浓度滞后的现象。鉴于以上原因，用唾液作TDM标本主要适用于下列情况：①已知唾液药物浓度与血浆药物浓度（总浓度或游离药物浓度）比值较恒定的药物；②在唾液与血浆间能较快达到分布平衡的药物，多数弱碱性、中性及在体内分布属单室模型的药物都属此；③本身或同时使用的药物应无抑制唾液分泌的M[[胆碱受体]]阻断作用。[[丙咪嗪]]等三环类[[抗抑郁药]]、[[氯丙嗪]]等[[吩噻嗪]]类抗精神分裂症药、[[苯海拉明]]等抗组胺药及[[阿托品]]等[[胃肠解痉药]]，都可抑制唾液分泌，改变唾液[[中药]]物浓度，并且收集唾液困难，所以不能用唾液作TDM标本。

有关唾液药物浓度与药物效应间关系的资料极少，因此以唾液为标本进行TDM时，结果的解释评价多通过建立唾液与血药浓度间的关系，再借助后者资料进行。

可用唾液作TDM的药物有[[对乙酰氨基酚]]、[[水杨酸]]类、[[苯妥英钠]]、[[苯巴比妥]]、[[氨茶碱]]、[[甲磺丁脲]]、锂盐等。特别是锂盐，虽是以主动转运方式进入唾液，其唾液浓度可为血浆的2~3倍，但对同一个体，达[[稳态]]浓度后，其二者间比值相当恒定，尤宜采用。

唾液标本的收集宜在自然分泌状态下进行。可采用自然吐出，或用特制的负压吸盘采集。[[咀嚼]][[石蜡]]块等机械刺激可促进唾液排出，若以[[维生素C]]、[[柠檬酸]]等置于[[舌尖]]，虽可刺激唾液大量分泌，但因可降低唾液药物浓度，改变唾液pH及可能干扰测定，不宜使用。唾液采集后，最好立即测定其pH，以便供解释结果时参考。若为口服用药，应在口服后充分漱口，并不宜在服药后短期内取样，以免残留药物污染干扰。[[口腔]]有[[炎症]]时，炎性[[渗出]]物可能干扰测定，不宜用唾液作为TDM标本。

⒊尿尿液也可无损伤收集。尿中的药物除少数有机酸、碱类药可以在[[近曲小管]]被主动分泌入尿外，大多数药物（游离部分）都是从[[肾小球]]以滤过方式，由血浆进入原尿中。随着尿液生成过程中的浓缩，[[尿药浓度]]逐渐升高，大多远远高出血药浓度，因此易于测定，这也是其优点。

从理论上讲，以滤过方式从肾小球[[排泄]]的药物，任一时刻的排泄速率等于该药的肾清除率（Clτ）和该时血浆药物浓度（严格说应为游离药物浓度）（C）之乘积。一般（&gt;τ）恒定，因此药物的尿排泄率与血浆药物浓度成正比。若分时段连续收集尿液，假设每时段内尿药平均排泄速率恰等于该时段中点时刻的排泄速率，则根据该时段平均尿药浓度（C）及[[尿量]]（V<sub>u</sub>）和时间（t），可计算出该时段中点瞬时尿药排泄速率＝C.VEN-US;mso-fareast-language:ZH-CN;msou/t。如果知道该药的Cl，便可求得该时段中点时刻的血药浓度。根据上述理论和方法，还可求得该药的[[消除速率常数]]k等有关[[药动学参数]]（参见有关药动学专著）。但上述假设与实际有差异，尿液生成不可能是均匀的，并且未考虑影响[[肾小管]]对药物[[重吸收]]的因素，特别是尿液pH改变对其中的药物解离度的影响所致被动扩散重吸收的变化。事实上，尿液pH随饮食成分、水电解质和[[酸碱平衡]]状态的改变而变化，可有较唾液pH更大的波动。因此，在TDM的实际工作中以尿为标本甚少。但对用作治疗[[泌尿道感染]]的药物，及可产生肾小管损害的药物，检测尿药浓度则有其特殊意义。

⒋其他体液直接测定[[脑脊液]]中的药物浓度，可排除血-脑屏障对[[药物分布]]的影响，并且脑脊液中蛋白质少，对作用于[[中枢神经系统]]的药物，更接近于靶位浓度。但因取样特别是多次取样难以实现，而有关脑脊液中药物的药动学资料少而不完全，故在TDM工作中不易推广。因同样原因，直接测定其它靶位组织或体液药物浓度，在TDM中也极少应用。
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