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2014-01-27T05:42:21Z

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[[中枢神经系统白血病]](central nervous system leukemia,CNS-L)系[[白血病]]细胞髓外[[浸润]]至[[蛛网膜]]或蛛网膜邻近[[神经组织]]而产生的临床[[症状]]和[[体征]]，是白血病的一种常见[[并发症]]，对预后有重要影响。
==中枢神经系统白血病的病因==
(一)发病原因

主要见于[[ALL]]、AML的M4 M5型，其发生的危险因素：

1.年龄&lt;2岁或&gt;10岁。

2.[[血细胞]]增高或高[[细胞]][[白血病]]。

3.[[乳酸脱氢酶]]增高者。

(二)发病机制

白血病细胞通过直接散播和[[血源]]转移途径进入[[中枢神经系统]]，因大部分[[化疗药物]]不易通过血-[[脑脊液]]屏障导致脑脊液中达不到有效的[[药物浓度]]，侵入的白血病细胞缓慢[[增殖]]，最终导致CNS-L。

CNS-L[[病理]]所见，主要表现为[[脑膜]]及脑实质白血病细胞灶性或弥散性[[浸润]]，可伴有[[出血]]、[[血肿]]及硬膜外肿块形成[[横断]]性[[脊髓炎]]等。浸润的范围依次为[[蛛网膜]]及脑实质。
==中枢神经系统白血病的症状==
约半数患者，CNS-L在确诊AL后1～5个月内发病，81.5%发生于完全缓解前及复发时，完全缓解时发生者仅占18.3%。少数患者CNS-L为[[白血病]]的首发表现，易误诊为其他[[中枢神经系统]][[疾病]]。上述[[北京协和医院]]的118例CNS-L中，11.5%的病例即以CNS-L为白血病的最初[[临床表现]]。

CNS-L的临床表现中，[[头痛]]占77.4%、[[呕吐]]占47%、[[脑神经]]损害占20.9%(以[[面神经麻痹]]最多见，其他依次为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅷ对脑神经受累)、[[颈强直]]占16.5%、[[病理反射]]阳性占16.5%、[[视盘水肿]]占13.4%。少数患者可因颅内血管受侵破裂，或[[血小板]]明显减少，或[[凝血障碍]]而诱发[[颅内出血]]，患者表现为[[烦躁]]、[[神志不清]]、[[抽搐]]、[[偏瘫]]等。部分CNS-L者可无任何临床表现，而于常规预防性鞘内注药检查[[脑脊液]](CSF)时发现。

1.诊断标准和依据国内标准如下。

(1)有CNS的[[症状]]和[[体征]]，尤其是[[颅内压增高]]的症状和体征。

(2)CSF改变：①颅内压增高&gt;200mmH2O。②[[白细胞]]&gt;0.01×109/L。③[[涂片]]有白血病细胞。④[[蛋白质]]&gt;0.45g/L，或定性试验阳性。

(3)排除其他原因造成的CNS或CSF的相似改变。

总之，符合上述第(3)及第(2)条中的任何一项者，为可疑CSN-L;符合上述第(3)及第(2)条中的③，或任意其他2项者，可诊断为CNS-L。

需注意：①无临床表现，仅有CSF符合标准者，也可诊断。②单纯颅内压增高者，暂不诊断，但应按CNS-L治疗，如治疗后短期[[颅内压]]恢复正常者，也可诊断。③有前述CNS-L的临床症状和体征，而无CSF改变者，在排除其他原因及按CNS-L治疗后明显改善者，也可诊断。

2.诊断评析

(1)白血病患者,主要是AL，应时时想到合并CNS-L的可能，即使无任何症状和体征，也应在AL诊断明确后立即行[[腰椎穿刺]]及CSF、检查，以了解有无CNS-L的存在，并常规注射预防性药物。

(2)腰椎穿刺测定颅内压及CSF检查是诊断CNS-L的关键：CSF中找到白血病细胞固然是确诊的依据，但白血病患者无CNS-L的临床表现，只要有颅压升高，或CSF检查中任何一项异常者，均要高度警惕CNS-L的存在，并开始治疗及动态观察。总之，掌握标准要有灵活性，处理要及时果断。

(3)出现CNS症状及体征者：虽无颅内压及CSF异常，绝大多数最后仍能明确为CNS-L。

①白血病患者：主要是AL，应时时想到合并CNS-L的可能，即使无任何症状和体征，也应在AL诊断明确后立即行腰椎穿刺及CSF检查，以了解有无CNS-L的存在，并常规注射预防性药物。

②腰椎穿刺测定颅内压及CSF检查是诊断CNS-L的关键：CSF中找到白血病细胞固然是确诊的依据，但白血病患者无CNS-L的临床表现，只要有颅压升高，或CSF检查中任何一项异常者，均要高度警惕CNS-L的存在，并开始治疗及动态观察。总之，掌握标准要有灵活性，处理要及时果断。

③出现CNS症状及体征者：虽无颅内压及CSF异常，绝大多数最后仍能明确为CNS-L。
==中枢神经系统白血病的诊断==

===中枢神经系统白血病的检查化验===
CSF检查是诊断CNS-L的最重要手段，常伴颅压升高，即&gt;200mmH2O。CSF常规显示[[白细胞]]数&gt;0.005×109/L，以单个核[[细胞]]为主，[[蛋白]]定性阳性，少数患者糖减少(即低于同时检测的[[血糖]]值的1/2)。确诊有待于从CSF[[涂片]]中找到[[白血病]]细胞，目前推荐CSF自然沉降法制片检查，阳性率较高。应注意[[腰椎穿刺]]时应尽量避免损伤[[血管]]，因CSF中混血后检出白血病细胞的意义难以肯定。[[血小板]]明显减少或[[白血病细胞浸润]]导致颅内管破裂，发生[[脑实质出血]]或[[蛛网膜下隙]][[出血]]，CSF可呈血性，或镜下[[红细胞]]明显增多，此时行白血病细胞检查，同样失去意义。

头颅[[影像学]]检查，包括[[CT]]、[[MRI]]，通常无阳性发现，因为白血病细胞呈弥散性[[浸润]]，不形成瘤块。
===中枢神经系统白血病的鉴别诊断===
1.最需要鉴别的是以CNS-L为[[白血病]]首发表现者误、漏诊的比例很高。引起[[颅内压升高]]及CSF类似于CNS-L改变的[[疾病]]，主要有病[[毒性]][[脑膜炎]]或[[脑炎]]、[[结核性脑膜炎]]、[[脑猪囊尾蚴病]]([[囊虫病]])及[[脑转移瘤]]等。鉴别点：①发现白血病的[[阳性体征]]、外周血或[[骨髓检查]]证实白血病存在。②只要想到白血病的可能，CSF应做[[细胞学]]检查，但大多数情况下极易忽略而漏查。③[[病毒]][[血清学]]检出相关[[抗体]]、CSF中找到[[抗酸杆菌]]、囊虫[[皮肤]]试验阳性及[[血清抗体]]检出及原发[[肿瘤]]的发现等均有利于非CNS-L的诊断。此外，结核性脑膜炎时，常伴肺[[粟粒性结核]]，[[影像学]]检查可辅助诊断。已明确为白血病的患者，在病程中出现CNS的[[临床表现]]及CSF异常改变，偶然还需和结核性或[[真菌性脑膜炎]]鉴别：①[[结核]]或[[真菌感染]]时，CSF中[[蛋白增高]]及糖降低的幅度远大于CNS-L。②[[病原学]]检查，[[感染]]者有时可找到[[真菌]]，少数情况下还可发现抗酸杆菌，而CNS-L则可检出白血病细胞。③鞘内注入抗白血病药物后，CNS-L常迅速好转，而感染者则无效。

2.大剂量[[阿糖胞苷]]治疗后，可产生[[神经]]毒性，尤其是[[小脑]]损害的临床表现。根据用药及CSF检查不难鉴别。此外，反复鞘内注[[药引]]起[[化学]]性[[蛛网膜炎]]，以及头颅[[放疗]]后并发的[[白质]][[脑病]]，有时需和CNS-L鉴别，且不易区分。反复CSF检测白血病细胞阴性，则CNS-L复发的可能较小。停止鞘内注药后逐渐好转，也可基本排除CNS-L复发。
==中枢神经系统白血病的预防和治疗方法==
由于CNS-L发生后治疗效果远不如预防治疗，且发生CNS-L者预后较差，所以预防治疗实际上已经作为AL常规治疗的一部分。多数意见认为，对于[[ALL]]，无论儿童或成人，普遍主张在[[中枢神经系统]][[症状]]发生前尽早预防性治疗，对于成人AML高危组，尤其M4、M5a型，大都主张预防性治疗。

1.[[放疗]] 大量的研究资料表明，放疗可以有效地预防CNS-L，它能使颅内及[[脊髓]]内所有的[[神经组织]]，包括[[蛛网膜]]浅层、深层的全部[[白血病]]细胞受到杀伤，而且不受[[脑脊液]]分布和流动的影响。目前常用的放疗方案如下：

(1)全颅+全脊髓放疗：一般采用60Co线或4～6MeV直线加速器[[X线]]。照射剂量以中线计算深度量，2岁以上照射组织量应为18～24Gy，分～15次在2.5～3周内完成。2岁以下照射剂量应降低到15～20Gy。

(2)扩大放疗：即在全颅及全脊髓照射的基础上同时对肝、脾、肾、[[性腺]]、[[胸腺]]进行放疗，照射方法及剂量同上，除胸腺照射剂量为20～30Gy外，其余CNS以外部位照射剂量为12Gy。

(3)全颅放疗+[[鞘内注射]]用药：全颅放疗的方法与剂量同前，但不做全脊髓放疗而代之以鞘内注射MTX。一般在放疗前1周或1天开始鞘内注射MTX，每周1或2次，共用6次，每次鞘内注射MTX的剂量为8～2mg/m2，并可辅之以注射Dex 2～5mg/次。

2.鞘内注射用药鞘内用药在蛛网膜表层浓度最高，对蛛网膜表层的白血病细胞杀伤作用最大，而CNSL，特别是CNSL早期，白血病细胞主要累及蛛网膜表层，因此，鞘内用药对预防CNSL有重要价值。鞘内用药的[[穿刺]]部位一般选在第2～4[[腰椎]]间隙，但亦可高或低1个[[椎间隙]]。鞘内注射MTX是目前最常用而且效果肯定的鞘内注射用药，既能用于预防也能用于治疗CNSL，常用剂量为每次～12mg/m2，每周1～2次，连用4～6次。然后间隔6～8周重复鞘内注射MTX 1次，维持1～3年。鞘内注射[[阿糖胞苷]]一般用作二线鞘内注射用药，主要用于对MTX无效或[[过敏]]、AML、高危ALL等病人，也可[[联合用药]]。常用剂量为每次～50mg/m2，应用方法及疗程同MTX。

3.全身用药由于血-脑脊液屏障的存在，常规剂量的全身用药常常不能在脑脊液中达到足够的[[药物浓度]]，以起到预防、治疗CNS-L的作用，因此，目前大多通过增加全身药物剂量的方式发挥其抗白血病作用。

目前最常用的全身用药是MTX。由于MTX不易透过血-脑脊液屏障，因此常规剂量MTX时其脑脊液中的浓度仅为血浓度的1.1%，而当采用中剂量(500～1500mg/m2)或大剂量(1500～2500mg/m2)MTX[[静脉]]用药时，脑脊液中的MTX浓度可提高到血浓度的40%～60%(10-7～10-5mol/L)，从而起到有效的杀灭白血病细胞作用。

中、大剂量Ara-C亦是常用、有效的全身用药。据研究，大剂量Ara-C[[静脉注射]]后，脑脊液中的药物浓度可达血浓度的40%。目前，中、大剂量Ara-C主要用于CR后治疗并能延长病人的CR期和存活期，但对其作为预防和治疗CNSL的具体方案和疗效尚待进一步研究验证。
===中枢神经系统白血病的西医治疗===
(一)治疗

原则上，一旦确诊CNS-L即应立即治疗，其治疗方案类似于CNS-L预防治疗，但其治疗频度和预防治疗不同。对未用CNS-L预防[[放疗]]的病人可按与CNS-L预防治疗相同的方式和剂量做全颅 [[脊髓]]放疗。对CNS-L病人也可采用[[鞘内注射]][[甲氨蝶呤]](MTX)治疗，然后维持治疗或全颅照射的方法进行治疗。一般以鞘内注射甲氨蝶呤(MTX )8～12mg/(m2.次)，每周2次，直至[[脑脊液]]细胞学及[[生化]]指标达到正常。然后每4～6周鞘内注射1次，直到全身[[化疗]]结束或者立即予以全颅照射24～30Gy，分～18次，在3周内完成，脊髓照射12～18Gy，分～12次完成。

(二)预后

CNS-L是[[白血病]]复发及[[耐药]]难治的主要根源。如发生CNS-L其预后较差。
==参看==
*[[血液内科疾病]]
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