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2014-02-06T09:41:00Z

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'''（一）[[主诉]]'''

主诉是患者就诊时陈述其感受最明显或最痛苦的主要[[症状]]及其持续的时间。主诉通常是患者就诊的主要原因，也是[[疾病]]的主要矛盾。准确的主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别，病情的轻重缓急。并为调查、认识、分析、处理疾病提供重要线索，具有重要的诊断价值。

主诉包括不同时间出现的几个症状时，则应按其症状发生的先后顺序排列。一般主诉所包含的症状只能是一个或两三个，不能过多。记录主诉时，文字要准确、简洁明了，不能繁锁、笼统、含糊其词；不能使用正式病名做为主诉；不能记录疾病演变过程。

'''（二）现病史'''

现病史包括：疾病（主诉所述的疾病）从起病之初到就诊时病情演变与诊察治疗的全部过程，以及就诊时的全部自觉症状。

起病情况：要询问起病的环境与时间，自觉有否明显的起病原因或诱因，是否有[[传染病]][[接触史]]，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。

病情演变过程：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况，症状的性质、部位、程度有无明显变化，其变化有无规律性，影响变化的原因或诱因是否存在，病情演变有无规律性，其总的趋势如何？

诊察治疗过程：要询问起病之初到就诊前的整个过程中所作过的诊断与治疗情况。疾病初起曾到何处就医？作过何种检查？检查结果如何？诊为何病？作何治疗？服用何药物，以及剂量、用法、时间、效果如何？有否出现其它[[不良反应]]等。以上都应重点扼要地加以记录。

现在症状：要询问这次就诊的全部自觉症状，这是[[问诊]]的主要内容，将另列于后详述。

现病史，是整个疾病史的主要组成部分，了解现病史，可以帮助医生分析病情，摸索疾病的规律，为确定诊断提供依据方面有着重要意义。问发病时间，往往可以判断目前疾病的

性质是属表还是属里，是属实，还是属虚。问发病原因或诱因，常可推测致病的病因与疾病的性质，如[[寒热]]湿燥等。有传染病接触史，常可为某些传染病的诊断提供依据，如[[白喉]]、麻诊、[[痢疾]]等。问清疾病的演变过程，可以了解[[邪正]]斗争的情况。对机体[[正气]]的[[盛衰]]、预后的良恶等情况作出初步的判断。问清疾病的诊察治疗过程，可为目前[[疾病诊断]]提供依据，为进一步提供线索，也是决定治疗的重要参考。

'''（三）既往、生活、家族史'''

1.既往史

既往史包括既往健康状况，曾患过何种主要疾病（不包括主诉中所陈述的疾病），其诊治的主要情况，现在是否痊愈，或留有何种[[后遗症]]，是否患过传染病。有无药物或其它[[过敏史]]。对小儿还应注意询问既往[[预防接种]]情况。既往的健康与患病情况常常与现患疾病有一定的联系，可作为诊断现有疾病的参考。

2.生活史

生活史包括患者的生活习惯、经历、饮食嗜好、劳逸起居、工作情况等。生活经历，应询问出生地、居住地及时间较长的生活地区，尤其是注意有[[地方病]]或传染病流行的地区。还应询问精神状况如何，是否受到过较大精神刺激。并问其生活习惯，饮食嗜好，有无烟酒等其它嗜好。妇女应询问[[月经]]及生育史。工作劳逸，应询问劳动性质、强度、作息时间是否正常等。

生活史中的生活经历、习惯、工作情况等[[社会因素]]对病人的疾病都可能有一定的影响，分析这些情况可为[[辨证论治]]提供一定的依据。饮食的嗜欲，常可导致[[脏气]]的偏胜偏衰。精神状态的变化，常常是引起某些情志病的原因。过劳易伤肾，久逸易伤脾，起居失常，多扰动于心而出现各自的疾病反应。

3.家族病史

家族病史，是指患者直系亲属或者血缘关系较近的旁系亲属的患病情况，有否[[传染性疾病]]或遗传性疾病。许多传染病的发生与生活密切接触有关，如[[肺痨病]]等。有些遗传性疾病则与血缘关系密切，如[[杨梅]]性病等。或[[近血]]缘结婚，而出现的体质衰弱、精神迟呆症等。
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中医诊断学/问主诉和病史 - 版本历史

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