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2014-02-06T09:42:12Z

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'''（－）[[门诊]]病案'''

由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备，其格式简述如下：

'''门诊首次病案书写格式及内容'''

姓名性别

年龄职业

工作单位就诊时间

[[问诊]]：

[[主诉]]：

病史：

望、闻、[[切诊]]：

辨症分析：

诊断：（病名后的括号内写证型）

治法

方药：（方名、药味及剂量）

医嘱：

医师签全名：

年月日

'''（二）住院病案'''

'''住院病案格式的内容和要求'''

住院号

姓名性别

年龄婚否

民族籍贯

职业工作单位

家庭住址入院日期

病史陈述者病史采集时间

发病节气家属姓名

电话号码

（1）问诊

①主诉：简炼，提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。

②现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要[[实验室检查]]结果，还要围绕主症，按“[[十问]]”了解一般情况。

③既往史：了解过去的健康和患病情况。

④个人史：个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、[[劳动卫生]]、预防注射等。妇女还应询问[[月经]]、婚育情况。

⑤家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。

（2）[[望诊]]：

①全身：

神：神志是否清醒，精神如何。

色：指气色。面色是否正常，有无[[病色]]。如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦、枯涩等。

形态：指形体动态，高矮、[[胖瘦]]、强弱、[[胸廓]]的宽厚与狭窄，[[皮肤]]的润泽与枯燥，注意有无[[天柱骨倒]]，[[肌肤甲错]]，[[龟背]]、[[鸡胸]]，震颤，[[瘫痪]]，[[浮肿]]以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。

②分部：[[舌象]]：应详细描述。

描述头面、[[毛发]]、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、[[咽喉]]、颈、胸、腹背、皮肤、手（足）指（趾）甲等总部位的情况，小儿还应检查[[食指]][[络脉]]。

[[排泄物]]：[[大便]]的颜色、量、形；[[小便]]的色、量；呕吐物的内容、色、量；痰涎的形、色、量。

（3）[[闻诊]]

①听：[[听声]]音，包括语言、[[呼吸]]、[[咳嗽]]、[[呕吐]]、腹声、儿啼声、[[嗳气]]、[[呃逆]]、哮声、呻吟等。

②嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味。

（4）切诊

①[[切脉]]：详细记述[[脉象]]，如左右，寸、关、尺，或浮、中、[[沉脉]]，有差别时必须记录清楚。

②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛[[拒按]]；[[腹部]]有无积聚痞块；颈、腋、[[腹股沟]]处是否有[[瘰疠]]，[[瘿瘤]]、肿物等；[[耳穴]]、体穴之[[压痛]]，[[虚里]]跳动，[[水肿]]压痕等。

（5）专科应有的检查，如[[外科]]，[[五官科]]等检查。

（6）[[四诊]]摘要

（7）[[辨证]]分析

（8）诊断：

[[中医]]病名（证型）

西医病名

（9）治疗计划

①[[治则]]

②方药及其它治疗方法如[[针灸]]、[[按摩]]，其它[[外治法]]。

③调护

实习医师

住院医师（签全名）

[[主治医师]]

年月日
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中医诊断学/中医病案的书写格式 - 版本历史

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