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2014-01-26T11:54:37Z

以“{{Hierarchy header}} 闭证属危重急症，由于五脏六腑皆能导致闭证，故先兆信号多先披露于相应的脏腑…… ==第一节　...”为内容创建页面

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[[闭证]]属危重急症，由于[[五脏六腑]]皆能导致闭证，故先兆信号多先披露于相应的[[脏腑]]……

==第一节　概述==

闭证属危重急症，包括内[[窍闭]]及外窍闭两大类，内窍闭属于脏窍闭，外窍闭则包括腑窍闭及[[五官]][[九窍]]闭。

==第二节　闭证先兆及其临床意义==

'''一、心闭先兆'''

心闭指[[心窍]]闭阻，[[心主神明]]，《[[素问]].[[灵兰秘典论]]》说：“心者，[[君主之官]]，[[神明]]出焉。”心又为血府，[[营血]]内盛，故心窍闭证多实，心窍闭证主要表现为[[神昏]]，包括[[痰迷心窍]]、[[热邪]]内陷[[心包]]及[[痰火扰心]]。上述三种心窍闭皆各有先兆可见：

'''（一）痰迷心窍先兆'''

痰迷心窍又称[[痰蒙心包]]、[[痰阻心窍]]，为[[湿浊]]酿痰或[[气郁]]生痰上迷心窍所致。主要见证为[[身热]]或无热，神识模糊，喉有痰声，[[舌苔白腻]]。其中，[[湿热]]酿痰、[[痰浊]]蒙闭心包主要见于[[湿温病]]，其先兆症为神识半明半昧，口[[粘痰]]多。

'''阻截[[治则]]'''　[[豁痰]][[开窍]]，方宜[[菖蒲]][[郁金]]汤：鲜[[石菖蒲]]、[[广郁金]]、炒[[山栀]]、[[连翘]]、[[菊花]]、[[滑石]]、[[竹叶]]、[[丹皮]]、[[牛蒡子]]、[[竹茹]]、[[姜汁]]、[[玉枢丹]]末5分[[冲服]]。出现神识不清、喉中痰鸣则为痰迷心窍典型征兆，又当送服[[至宝丹]]、[[苏合香丸]]以加强[[涤痰]]开窍作用。属气郁生痰的则多见于[[癔病]]，其先兆为表情淡漠、神识迷惘、咽中如堵。纠正原则为[[解郁]][[化痰开窍]]，方宜柴芍[[温胆汤]]：[[柴胡]]、[[白芍]]、[[茯苓]]、[[法半夏]]、[[枳实]]、竹茹、[[生姜]]、[[甘草]]。如出现语无伦次，喜怒无常的典型[[症状]]，又当以[[涤痰汤]]：法半夏、[[胆星]]、[[橘红]]、枳实、茯苓、[[人参]]、菖蒲、竹茹、生姜合[[甘麦大枣汤]]：[[炙甘草]]、[[淮小麦]]、[[大枣]]以解郁豁痰开窍。

'''（二）热陷心包先兆'''

热陷心包为[[温邪]]内陷、[[邪闭]]心包，主要见证为高热、[[昏愦]]不语、[[舌蹇]]、[[肢厥]]。本证多见于[[温病]][[逆传]]、[[邪热]]内闭、陷于心包。早期先兆为言语不利、手足渐凉。

'''阻截治则'''　[[清心开窍]]，方宜[[清宫汤]]：[[玄参]]心、[[莲子心]]、竹叶卷心、连翘心、[[犀角]]尖、连心[[麦冬]]。出现神识昏愦、舌蹇肢厥、陷入[[昏迷]]时，则为热陷心包典型征兆，又当送服[[安宫牛黄丸]]、[[紫雪丹]]、至宝丹等，急开心窍以护神明。

'''（三）痰火扰心先兆'''

痰火扰心为[[热痰]][[化火]]内炽或气郁痰火内盛，皆上扰神明致心窍内闭，主要见证为高热或无热、神昏[[谵语]]、[[发热]]气粗、[[脘]]痞[[腹满]]、[[大便]]闭结，或言语错乱、[[狂言]]叫骂、不避亲疏，多见于[[外感]][[热病]][[阳明腑实证]]及[[内科]][[狂病]]。腑实先兆症为微喘直视，乃腑实[[气逆]]及目睛失养所致。

'''阻截治则'''　攻腑泄热开窍，方宜[[调胃承气汤]]：大黄、[[芒硝]]、甘草。如出现神昏谵语，痰食炽火扰闭心窍，则当用[[大承气汤]]：大黄、芒硝、枳实、[[厚朴]]，釜底抽薪以救上急。[[癫狂]]则以情绪易两极转化，时喜时悲为先兆，正如《[[灵枢]].癫狂》曰：“癫疾始生，先不乐……狂始生，先自悲也。”临床上多见于[[癫狂病]]。阻截治疗为豁痰[[宣窍]]，方宜消遥散：柴胡、白芍、[[当归]]、[[薄荷]]、生姜、[[白术]]、大枣、甘草，加[[白矾]]、郁金、菖蒲。重则用苏合香丸、[[控涎丹]]：[[甘遂]]、[[大戟]]、[[白芥子]]。如失治[[痰郁]]化火，扰闭心窍，症见神昏志乱者，又当[[泻火]]逐痰、急开心窍，以至宝丹，遂服[[礞石滚痰丸]]：大黄、[[黄芩]]、[[礞石]]、[[沉香]]，或[[生铁落饮]]：[[天冬]]、麦冬、[[贝母]]、胆星、橘红、[[远志]]、石菖蒲、连翘、茯苓、[[茯神]]、玄参、[[钩藤]]、[[丹参]]、[[辰砂]]、[[生铁落]]。

'''（四）浊闭心窍'''

浊闭心窍为[[阴浊]]恶毒内壅心包、遏阻心窍，大多陷于昏迷，症情险恶。凡肝、脾、[[肾脏]]腑[[阴阳失调]]、升降失司，致[[浊阴不降]]、[[清浊]]相干，皆可致秽毒内壅、于犯心包而心窍内闭。可出现于[[肾病]]导致的[[关格]]（尿[[中毒]]），[[肝病]]形成的[[肝昏迷]]（[[酸中毒]]）、[[急黄]]，以及[[消渴]]后期的酮中毒等。主要[[病机]]为严浊攻心，故见证为头昏[[头痛]]，[[恶心欲呕]]，口出秽气，[[嗜睡]]，神识昏冒，[[皮肤]][[瘙痒]]，溺短，[[舌苔厚]]腻，甚而[[昏迷不醒]]，[[神志丧失]]。其先兆特点为[[恶心]]嗜睡及头痛。

'''阻截治则'''　或通腑泻浊，或退黄化浊或[[解毒]][[祛浊]]。关格用[[温脾汤]]，[[黄疸]]神昏也宜通腑导泻以祛其毒，或用[[甘露消毒饮]]：滑石、[[茵陈]]、黄芩、石菖蒲、[[木通]]、贝母、[[射干]]、连翘、薄荷、蔻仁、[[藿香]]。[[消渴病]][[酮症酸中毒]]用[[黄连温胆汤]]合[[苏叶]][[黄连]]饮。总之，浊闭心窍应配合西医抢救，一旦人事不醒，陷入昏迷状态，可辅以至宝丹、安宫牛黄丸、紫雪丹之类，以开窍雇护神明。

'''（五）心腑窍闭'''

心与[[小肠]]相[[表里]]，小肠为心腑，故小肠闭又称心腑窍闭，产生原因多为心移热于小肠，临床称小肠[[热淋]]，见证为[[尿少]]而[[灼痛]]。先兆症为[[口舌生疮]]（因心开窍于舌）、尿短黄。

'''阻截治则'''　[[清心]]火[[利湿]]热，方宜[[导赤散]]：[[生地]]、木通、[[甘草梢]]。[[小便]]出现灼痛则可酌加黄连、[[车前草]]，或用[[八正散]]：车前草、木通、[[瞿麦]]、[[扁蓄]]、滑石、[[栀子]]、大黄、甘草。

'''二、肾闭先兆'''

肾闭为[[肾窍]]闭阻，[[肾藏精]]主水，职司开阖，肾又[[司气]]化功能，[[肾阳虚]]则[[三焦]][[膀胱气]]化不行，决凟失职致水湿运化失常，由于水浊不泄，内攻脏腑，闭阻肾窍而产生诸病。临床上如水肿、关格、[[癃闭]]皆是。《[[内经]]》称之为“[[肾满]]”，指肾为[[邪气]]壅滞而出现[[水肿]]的病证，如《素问.大奇论》曰：“肾满……皆实，即为肿”。

见证为水浊迫肺则[[喘逆]]，水浊犯脾则呕恶，水浊壅肾则[[尿闭]]，严重则水浊冒肝而[[抽搐]]，水浊内陷心包而现昏迷，如是由脏窍闭发展至全身[[阴阳]]闭绝，而致生命濒危。其先兆症为尿少呕恶。

'''阻截治则'''　降逆化浊，以黄连温胆汤合苏叶黄连饮：黄连、枳实、茯苓、法半夏、[[陈皮]]、竹茹、生姜、苏叶。尿少则导泻[[大肠]]以通腑泻浊，方用千金温脾汤：生大黄、[[附子]]、[[干姜]]、人参、甘草。如发展下去，出现尿闭、抽搐、昏迷等'''典型征兆'''时，则除予至宝丹、安宫牛黄丸等开窍救急外，应配合西医抢救，包括降浊[[灌肠]]、[[直肠]][[透析]]等法，如命火[[衰竭]]则用[[四逆汤]]一类以抢救残阳。

'''肾腑闭证'''

肾之腑为[[膀胱]]，膀胱窍闭临证称为癃闭，可因湿热闭阻，也可源于肺热内壅，失于清肃，不能通调水道下输膀胱所致。其先兆症为属湿热闭阻膀胱的，则[[报标]]症为尿少而热赤。

'''阻截治则'''　清[[脬]]利湿，用导赤散：生地、竹叶、木通、草梢或八正散：车前、木通、瞿麦、扁蓄、滑石、[[山栀子]]、大黄、甘草。属肺热气壅的，报标症为烦渴、气粗、小便短少宜清肺[[利水]]，方用[[桑菊饮]]：[[桑叶]]、菊花、[[桔梗]]、[[杏仁]]、薄荷、[[苇根]]、连翘或[[麻杏石甘汤]]：[[麻黄]]、杏仁、[[生石膏]]、甘草酌加车前草、木通。属命火衰微的报标症为[[神疲乏力]]、腰凉[[畏寒]]、尿冷而少、[[排尿]][[无力]]，阻截治则[[温肾]]通窍，方宜[[四逆]][[白通汤]]：附子、干姜、甘草、[[葱白]]加上[[肉桂]]、茯苓。如属[[血瘀]]阻闭者，其先兆为尿细时断，[[舌质]]紫暗，或有[[瘀点]]，阻截治则为[[化瘀]][[利窍]]，方用[[四物汤]]加[[桃仁]]、[[牛膝]]、甲珠，其余参看本书第六十四章第四节癃闭先兆。

'''三、肺闭先兆'''

[[肺主气]]，司[[呼吸]]，肺主宣发与肃降，并通调水道，如[[外邪]]干肺、[[热毒]]内攻，致[[肺失清肃]][[气机不利]]，则壅遏作喘。《[[金匮要略]]》称为[[肺胀]]，见证为[[喘促]]气粗、[[烦躁]]、目如脱状、[[咳嗽]]痰少、[[脉浮]]大、喉间痰鸣，多为[[实喘]]。产生机制为[[风热犯肺]]，热盛气壅，或痰浊上壅，[[气道]]被阻，如《金匮要略.[[肺痿]][[肺痈]][[咳嗽上气]][[病脉]]证并治》曰：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，[[发汗]]则愈。”咳嗽上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加[[半夏]]汤主之。”又曰：“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，[[小青龙加石膏汤]]主之。”甚则痰浊胶结难解，或[[水饮]]内结停胸，或痰热挟瘀壅阻肺络，皆可引起肺胀。

其先兆特点为[[胸闷]]气粗，[[喀痰]]不爽，继而喘促胸高，甚至[[张口抬肩]]，[[鼻翼煽动]]，[[口唇]]发紫，重则导致[[心阳]]暴虚危及生命。

'''阻截治则'''　[[宣肺]]豁痰开窍，或辅以[[温肺化饮]]，或[[清热]]开闭，或涤痰开窍，则据[[辨证]]而定。其中，属[[寒饮]]聚肺的用[[小青龙汤]]：麻黄、[[桂枝]]、[[细辛]]、法半夏、干姜、[[五味子]]。属热邪闭肺的用麻杏石甘汤：麻黄、杏仁、生石膏、甘草。属痰瘀交阻的又当用涤痰汤：半夏、胆星、橘红、枳实、茯苓、人参、菖蒲、竹茹、甘草加丹参、桃仁。痰块胶结难吐的用礞石滚痰丸：大黄、黄芩、礞石、沉香及苏合香丸（其余参看本书第六十三章第三节肺胀先兆）。

'''肺腑窍闭'''

肺之腑为大肠，大肠为[[传化]]之府，泻而不藏，[[肺气]]不降或大肠[[传导]]失职，皆可导致大肠腑闭。大肠腑闭分为[[阴结]]和[[阳结]]，《金匮要略》称为[[脾约]]。实际上大肠虽为肺之腑，其功能却和[[五脏相关]]连。即大肠的传导和[[肛门]]的启闭，都受着[[五脏]]的制约，所谓“[[魄门]]亦为五脏使”，故大肠腑窍的启闭正常与否反映着五脏的[[虚实]]状况。大肠腑闭有[[热结]]、[[冷秘]]、阴亏、[[气虚]]之异，其先兆首先表现为脏腑的异常，如热结的报标症为腹热肛灼。

'''阻截治则'''　清热[[润燥]]，方宜[[麻子仁丸]]：麻子仁、[[芍药]]、枳实、大黄、厚朴、杏仁，甚则用调胃承气汤：大黄、芒硝、甘草。冷秘的报标症为腹冷尿清，阻截治则为[[温阳]][[润肠]]，方用[[半硫丸]]：半夏、[[硫黄]]，甚者用温脾汤：附子、干姜、大黄、甘草。[[阴虚]]的报标症为[[口干]]、[[心烦]]，阻截治则为[[养血]][[生津]]，方用[[玄麦甘桔]]汤或沈氏[[润肠丸]]：当归、生地、[[麻仁]]、桃仁、[[枳壳]]酌加[[胖大海]]。气虚的报标症为[[乏力]]、[[短气]]。宜[[益气润肠]]，方用《[[金匮翼]]》[[黄芪]]、陈皮、麻仁、[[白蜜]]。总之，大肠为肺之腑，大肠闭无论何种类型皆与肺有关，故均应酌加[[润肺]]生津，或补肺[[益气]]，或宣肺降腑之品以启[[下窍]]。

'''四、肝闭先窍'''

[[肝主疏泄]]，调达气血，[[肝郁]]失于疏泄则气血不畅变生[[郁证]]。肝又为刚脏，性急主升主动，[[肝气]]升发太过则血随气逆而[[暴厥]]不知人。总之，肝为风阳之脏，[[阳气]]易亢，[[肝风]]易动，如[[肝阳]]暴张，阳升风动，致气血上逆、上蒙[[清窍]]，则卒然仆倒不醒人事。如[[中风闭证]]，实属风阳升动，闭阻肝窍。此外，[[肝主筋]]，邪热内传易引起肝风发痉，故郁证、中风闭证、[[气厥]]、肝风发痉等，皆属肝闭[[实证]]。

先兆特点　为郁证初起皆有[[忧郁]]寡欢先兆，正如《灵枢.癫狂》篇所言：“癫疾始生，先不乐”“狂始生，先自悲”。气厥先兆为暴怒后颈项[[青筋]]直冒，[[牙关]]紧闭、[[目直]]不转，继则突然昏仆不省人事，[[口噤]]拳握，呼吸气粗，四肢厥冷。痉闭先兆为[[齘齿]]、咬牙、继之则口噤目直、[[项强]]，甚至[[角弓反张]]，手足抽搐。中风闭证先兆见本书第六十一章第三节[[中风]]先兆。

'''阻截治则'''　因郁而闭者，多为[[痰气郁结]]，治宜解郁蠲痰开闭，方宜柴芍温胆汤：柴胡、白芍、茯苓、[[法夏]]、枳实、竹茹加胆星、[[竹沥]]，或予[[逍遥散]]：柴胡、白芍、薄荷、当归、白术、茯苓、生姜、大枣、甘草。属气厥的则宜[[顺气降逆]]，体虚的用人参、[[槟榔]]、沉香、[[乌药]]。体壮实者予[[五磨饮子]]：[[木香]]、沉香、枳实、乌药、槟榔，以防暴厥。痉闭的报标症为目直口噤，属风毒的宜驱风解毒，以[[玉真散]]：[[防风]]、[[南星]]、[[白芷]]、[[天麻]]、[[白附子]]、[[羌活]]、[[僵蚕]]。热甚的宜泄热[[救阴]]以[[增液承气汤]]：玄参、麦冬、生地、大黄、芒硝，[[风湿]]所致者宜[[疏风]]散湿，以[[葛根汤]]：[[葛根]]、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。其余参看本书第八十一章[[厥证]]先兆，第八十四章抽搐先兆。

'''肝腑窍闭'''

肝之腑名曰胆，胆为“中精之府”，《内经》称之为“[[奇恒之府]]”，职司藏泄[[胆汁]]，胆之腑闭，称为[[胆胀]]。为胆汁壅聚，因[[胆道梗阻]]或[[胆囊]]收缩无力所致，其先兆症为进食油腻[[后胁]]胀、欲呕、厌油，典型征兆　为[[胁肋痛]]胀、[[恶心呕吐]]、大便淡黄或时白、黄疸，甚至[[寒战]][[高热]]。

'''阻截治则'''　总原则为[[疏肝]][[利胆]]，其中属胆汁壅聚的、应[[清热利胆]]，方用[[大柴胡汤]]：柴胡、大黄、枳实、黄芩、半夏、白芍、生姜、大枣，酌加[[龙胆草]]、郁金、[[虎杖]]等。属[[结石]]梗阻的，应逐石利胆，方用[[四逆散]]：柴胡、白芍、枳实、甘草酌加大黄、[[玄明粉]]、郁金、[[海金砂]]、[[金钱草]]、[[鸡内金]]等，并配合[[针灸]]、西医进行[[排石]]总攻，排石后应常服化石汤：柴胡、白芍、枳壳、甘草酌加海金砂、郁金、白矾、鸡内金、[[石苇]]、金钱草，以防结石再生。或用白矾、鸡内金、郁金，制为[[散剂]]装入[[胶囊]]常服。

'''五、脾闭先兆'''

[[脾主运化]]，职司水液的转输，如脾受损运化失职，则水湿停滞而导致[[肿胀]]。故《素问.至真要大论》曰：“[[诸湿肿满]]，皆属于脾。”脾闭的主要[[病理]]为[[脾胀]]，以水胀为主要表现形式，如《灵枢.五[[癃]][[津液]]别》说：“邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为[[水胀]]。”由于水胀的病机为水、气互结，[[气病]]及水，故其先兆特点必以气病为先。如《灵枢.胀论》：“脾胀者善哕，四肢[[烦悗]]，体重不能胜衣，[[卧不安]]。”即指出先有气逆、善哕、四肢苦烦，继而才出现体重不能胜衣等水湿内停的征兆。

'''阻截治则'''　为调脾运气，如由于[[脾虚]][[气滞]]的，则以[[健脾益气]]为主，方宜[[香砂六君]]汤化裁：木香、[[砂仁]]、[[党参]]、白术、茯苓、法夏、陈皮、甘草，酌加[[大腹皮]]、[[车前子]]，[[阳虚]]者酌用桂附。如属于湿热壅滞又当清热利气为主，方宜连夏[[平胃散]]现明显水肿征兆时，则根据辨证选用[[实脾饮]]：附子、干姜、白术、甘草、厚朴、木香、[[草果]]、[[大腹]]子、[[木瓜]]、生姜、大枣、甘草，或[[疏凿饮子]]：[[商陆]]、[[泽泻]]、[[赤小豆]]、[[椒目]]、木通、[[茯苓皮]]、槟榔、生姜、羌活、[[秦艽]]等[[方剂]]，又当以利水为主。

'''脾腑窍闭'''

脾之腑为胃，[[胃主受纳]]、[[腐熟水谷]]，又主通降。如邪热壅滞，致胃失和降，腑气不通，临床上则导致[[阳明]]腑[[实热证]]。出现痞、满、燥、实、坚。甚则邪热鸱张，热迫神明而出现神昏谵语。或引动肝风而见抽搐、[[惊厥]]。如痰、食互结于胃腑的[[结胸]][[痞满]]，则导致胃腑闭引起[[胸痞]][[腹胀]]，如《[[伤寒论]]》149条所说：“……[[心下满]]而硬痛者，此为结胸也，[[大陷胸汤]]主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，[[半夏泻心汤]]主之。”此外，痰瘀互结填塞阻隔心下，致饮食隔塞不下形成[[噎膈]]。亦属胃窍闭证，其先兆症为[[吞咽]]不适，胸中如堵（详见[[肿瘤]]先兆[[食道癌]]先兆部分）。继则吞咽梗阻，食不能下，甚而胸膈[[心痛]]，目黯体羸，[[肌肤甲错]]，舌质紫黯，脉细涩等瘀阻晚期征象。

'''阻截治则'''　通腑降浊，具体如属阳明腑结的用承气汤辈：大黄、芒硝、枳实、厚朴，属结胸[[痞证]]的用[[泻心汤]]一类：选用半夏、黄芩、干姜、人参、黄连、甘草、大枣。属结胸的用陷胸汤一类：黄连、半夏、栝蒌实。属噎膈的用通幽汤：生地、[[熟地]]、桃仁、红花、当归、甘草或启膈散：[[沙参]]、茯苓、丹参、[[川贝]]、郁金、[[砂仁壳]]、[[荷叶]]蒂、杵头糠等，又当临证辨用。
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