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2014-01-26T11:55:31Z

以“{{Hierarchy header}} 昏迷一证极为凶险，并多出现于外感热病极期。其先兆出现的较晚而短暂，往往旋即陷入昏迷，因此...”为内容创建页面

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[[昏迷]]一证极为凶险，并多出现于外感[[热病]][[极期]]。其先兆出现的较晚而短暂，往往旋即陷入昏迷，因此掌握先兆症的难度较大。但昏迷[[病机]]为邪陷心包，因此先兆必有[[心包]]受邪的[[症状]]特点，以及[[热痰]]浊瘀潜兆，说明昏迷先兆的掌握是可能的……

==第一节　概述==

昏迷系[[疾病]]过程中出现[[神志不清]]的病证，病位在心（脑），又称[[神昏]]，《[[素问]].[[灵兰秘典论]]》曰：“心者，[[君主之官]]，[[神明]]出焉。”《[[内经]]》将昏迷归入[[厥证]]范畴，如《素问.厥论》说：“厥或令人[[腹满]]，或令人暴不知人”。由于昏迷一病广泛而严重，故除分别于闭、脱、厥证论述外，还特列此篇进行专论。

昏迷病机可分为邪壅塞[[心室]]、[[邪闭]][[心窍]]及心舍空虚、神无所附两类，前者属实为[[闭证]]，后者属虚为[[脱证]]，如[[心气]][[内虚]]，邪乘虚而入壅闭心窍，亦可形成[[内闭外脱]]的[[虚实]]挟杂证。

临床上[[温疫]]、[[温病]]、[[伤寒]]重证、厥证、[[中风]]、[[消渴]]、[[关格]]、[[黄疸]]、[[疫痢]]、[[瘴疟]]、痫、[[痰证]]等，皆可出现昏迷。现代医学如[[传染性]][[脑炎]]、[[脑膜炎]]、[[脑型疟疾]]、[[败血症]]、[[中毒]]性菌痢、[[中毒性肺炎]]、[[糖尿病]]、[[血糖]]过低症、[[尿毒症]]、颅内肿瘤、[[脑脓肿]]，[[中暑]]、[[电击]]、中毒、[[窒息]]、[[麻醉]]意外……都易导致昏迷。

昏迷病机与心、脑较为相关，[[心主神明]]，脑为[[元神之府]]，故凡邪蔽心窍、上扰清空，或[[心元]]外散、心神无依皆可导致昏迷。

病机属实闭的无非热、痰、浊、瘀、毒为患，属[[虚脱]]的总因阳亡神越。如因于热的包括[[温邪]]之邪内陷心包，或[[湿温]][[湿浊]]上蒙心窍，或中暑高温上闭心空，或[[阳明]][[邪热]]上扰神明；因于痰的多是素为痰质之体，而患[[痰迷心窍]]，诸如[[痰厥]]、[[痫证]]、癫证、[[呆病]]；因于浊的，为内虚浊毒不化，壅塞心窍，如消渴昏迷、关格昏迷、黄疸昏迷，或卒冒[[秽浊]]、浊毒蒙心；因于瘀的为痰瘀[[合邪]]瘀阻心脉及脑络的[[脑卒中]]、[[胸痹]]、昏迷、真心痹昏迷以及热瘀挟杂，[[热入血室]]的昏迷等；因于毒的，则因中毒而致昏迷，包括[[急性中毒]]或慢性积蓄中毒。此外，属虚脱的，则为[[亡阴亡阳]]，使心神失养神无所依而致。

由于昏迷皆出现于外感热病极期，大多属正不胜邪，[[邪气]]内陷，逼于心包，或[[内伤杂病]][[气机]]失调[[清浊]]相干[[致邪]]气鸱张，症情危笃，预后不良。因此研究其先兆症（证），对早期发现，早期抢救有着十分重要的实践意义。

==第二节　昏迷先兆及其临床意义==

昏迷系急证、危证疾患，病势均较凶险，并且缺少先兆信号。有的昏迷类型是突然发生，毫无先兆可查，有的昏迷类型虽有一定先兆信号，也是出现的较晚，因此昏迷先兆较难发现，但仍有一定披露可寻，由于昏迷病因较为复杂，故分述如下：

'''一、实闭型昏迷先兆'''

实闭型昏迷主要由热、痰、浊、瘀四大因素形成，先兆症各有特点：

'''（一）[[热闭]]型昏迷先兆'''

先兆信号

该型起病较急，故先兆症的特点为出现的时间较晚，而且短暂，旋即进入昏迷。热陷心包的昏迷最早信号为[[烦躁]]，旋即[[昏愦]]不语，阳明热扰神明亦最先出现烦躁信号，继而神昏[[谵语]]，中暑则最早披露[[心烦]]，随即神迷、人事不醒，[[湿热]]上蒙心包的昏迷早期先兆为发迷，继之则时明时昧，说胡话。

热陷心包型昏迷可有素体[[心阴]]不足潜证存在，因心为火脏，火旺灼阴，致心阴素亏因此[[热邪]]能乘虚而入。患者平素即有[[心悸怔忡]]，[[失眠多梦]]，[[口干]]心烦，[[夜热]][[盗汗]]，[[五心烦热]]，[[舌质]]红，[[脉细数]]的[[心阴虚]]潜证存在。由于心阴不足则[[虚火]]内生，一旦感受[[温热]]之邪，邪火与虚火，[[两火]]相搏，神明受扰，故极易陷入昏迷。

'''阻截[[治则]]'''　[[清心]][[育阴]]防闭，方宜[[清宫汤]]：[[玄参]]心、[[莲子心]]、[[竹叶]]卷心、[[连翘]]心、[[犀角]]尖心、连心[[麦冬]]，一旦出现神昏，即以[[安宫牛黄丸]]，或[[至宝丹]]、[[紫雪丹]]，[[清热开窍]]以救神明。

'''（二）[[痰迷]]型昏迷先兆'''

'''1．[[湿痰]]蒙闭心窍先兆'''　该型昏迷起病较缓，多见于湿温，先兆症出现较早，可具有痰湿质先兆潜证。即素有苔腻[[脘]]痞，脉濡尿黄等症，一旦感受湿热之邪则易酿遏上蒙心窍，先兆信号为反应迟钝、神呆时清时昧。

'''阻截治则'''　宣化湿热、[[豁痰]][[开窍]]。湿重用[[黄连]][[三仁汤]]：黄连、[[杏仁]]、[[飞滑石]]、白[[通草]]、[[白蔻仁]]、竹叶、[[厚朴]]、生[[薏仁]]、[[半夏]]，热重用[[甘露消毒饮]]：[[滑石]]、[[茵陈]]、[[黄芩]]、[[石菖蒲]]、[[川贝母]]、[[木通]]、[[藿香]]、[[射干]]、连翘、[[薄荷]]、蔻仁。如神识如蒙，甚而昏愦不语，用至宝丹开窍，继服[[菖蒲]][[郁金]]汤：菖蒲、郁金、[[菊花]]、[[栀子]]、连翘、滑石、竹叶、[[牛蒡子]]、[[丹皮]]、[[姜汁]]、[[竹沥]]，[[玉枢丹]]0．6～1．5克[[冲服]]。

'''2．痰厥先兆'''　此类病人素体有形盛气弱，脾胃运化不足的痰质型先兆潜证。即症见素体[[痰多]]而粘，躯体虚胖，苔腻脉濡，加之，喜食肥甘，痰湿内生，运化不及，则寓有上蒙[[清窍]]的潜在危险性。如逢恼怒，痰随气升，旋即昏仆，痰厥前可有[[眩晕]]、[[恶心]]、涎粘、[[口臭]]、痰多的先兆症存在。

'''阻截治则'''　[[化痰]]驱脂，方宜软脉消脂汤夏、[[陈皮]]、[[山楂]]、[[泽泻]]、[[荷叶]]、[[竹茹]]、[[何首乌]]半夏、除皮、[[茯苓]]、[[甘草]]、[[枳实]]、[[南星]]。一旦出现痰厥则急宜豁痰开窍，方予菖蒲郁金汤、玉枢丹（方见上）。

'''3．癫、呆证昏迷先兆'''　此型平素有[[阴气]]重、[[木郁]]的先兆潜证，《[[难经]]》曰：“[[重阴]]者癫”，故此类病人素呈[[痰气郁结]]先兆潜证：面色暗滞，精神抑郁，表情淡漠，多疑善虑，喜哭[[善悲]]，咽中如堵，[[胸闷]]不舒，[[失眠]]梦多，[[舌苔白腻]]，[[脉弦滑]]。

'''阻截治则'''　[[解郁]]化痰，方宜化痰解郁汤茯苓、[[法半夏]]、陈皮、枳实、竹茹、菖蒲、郁金、[[贝母]]。

昏迷为癫、呆证的危重证，发生前患者可出现发呆，[[目直]]，反映迟钝，[[神志恍惚]]，神魂癫倒，脘闷作恶，喃喃自语等先兆信号，渐则昏不知人，陷入昏迷状态。

急予[[苏合香丸]]开窍救急，再服[[涤痰汤]]加减：茯苓、法半夏、陈皮、[[胆南星]]、枳实、竹茹、[[党参]]、菖蒲、郁金、[[远志]]，或予[[礞石滚痰丸]]：大黄、黄芩、[[礞石]]、[[沉香]]。

'''4．痫证昏迷先兆'''　痫证除痰浊素盛外，还有[[肝风]]易动的倾向性，素多痰唾，痰带风泡，涎长流口外。发作前有[[风痰]]上逆的先兆症，即感眩晕、胸闷、恶心、[[流涎]]、目斜、[[眼睑]]眶动等，后即昏仆倒地，[[抽搐]]，口[[吐涎沫]]，甚而[[昏迷不醒]]人事。

'''阻截治则'''　豁痰息风，方宜《[[医学心悟]]》定简丸：[[天麻]]、[[川贝]]、[[胆星]]、半夏、陈皮、茯苓、[[茯神]]、[[丹参]]、麦冬、菖蒲、远志、[[全蝎]]、[[僵蚕]]、[[琥珀]]、[[辰砂]]，或止痫汤：小[[白附子]]、天麻、茯苓、法半夏、陈皮、全蝎、[[蜈蚣]]、僵蚕、[[朱砂]]、竹茹，或[[温胆汤]]合[[白金丸]]：[[白矾]]、郁金，痰涎甚多胶稠难吐者，用[[控涎丹]]：[[甘遂]]、[[大戟]]、[[白芥子]]。

'''（三）浊蒙型昏迷先兆'''

浊蒙心窍的产生大多由于[[脏腑]]衰败、[[阴阳]]逆乱，使[[清阳不升]]、[[浊阴]][[上干]]所致，因此大多有先兆潜证和先兆症的存在，兹分叙如下：

'''1．关格昏迷先兆'''　此型先兆为面色阴暗，[[头晕]]闷痛，呕恶[[腹胀]]，口臭如尿秽，[[尿少]]虚浮，舌苔白腻，体胖质淡，脉沉弱等[[浊阴上逆证]]。精神方面先兆表现为反应迟钝，注意力不集中。阻截原则为[[温肾]]扶阳，[[健脾]]化浊，方宜[[附子]]六君汤重用[[人参]]：附子、人参、[[白术]]、茯苓、法半夏、陈皮、甘草。[[浮肿]]较重者用[[真武汤]]：附子、白术、[[白芍]]、[[生姜]]、茯苓，或[[金匮肾气丸]]：附子、[[肉桂]]、[[熟地]]、山药、山萸、茯苓、泽泻、丹皮。

发作前信号为恶心加重，[[尿量]]更减，口臭发迷，短暂的[[焦虑]][[忧郁]]状态，[[嗜睡]]，逐步神志恍惚而昏迷。

'''阻截治则'''　泄腑导浊，方用[[温脾汤]]：生大黄、附子、[[干姜]]、人参、甘草酌加[[六月雪]]，昏迷用苏合香丸开窍，呕甚服玉枢丹。

'''2．消渴昏迷先兆'''　消渴昏迷前驱为阴分将竭，阴不敛阳，虚阳浮越的[[阴虚]]热浮先兆潜证。呈面色红滞枯晦，唇舌干红，目眶下陷，[[皮肤]]干瘪，头晕[[头痛]]，心烦食少，[[口渴]][[尿频]]。

'''阻截治则'''　育阴化浊，方宜加味[[六味地黄]]汤：[[生地黄]]、山萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、[[天花粉]]、[[玉竹]]、竹茹；或大[[补阴]]丸：[[黄柏]]、[[知母]]、熟地、[[龟板]]；如[[气阴两虚]]用[[生脉散]]加[[黄芪]]、竹叶、[[灯心草]]。如出现恶心，发迷，嗜睡，口出酮臭或烂[[苹果]]味，[[小便]]反少，口反不渴，为浊毒内攻的先兆，很快即可演变成为[[呼吸]]深长，唤之不醒，尿少呕恶的[[深度昏迷]]，抢救原则为出现神昏用至宝丹开窍，方予加味[[黄连温胆汤]]：黄连、茯苓、法半夏、枳实、竹茹、陈皮、菖蒲、甘草，[[解毒]]化浊开窍。

'''3．黄疸昏迷先兆'''　黄疸昏迷属[[肝性昏迷]]，为[[急黄]]、[[癖黄]]、疫黄的严重阶段。黄疸昏迷先兆当视其[[阳黄]]昏迷抑或[[阴黄]]昏迷，前者属[[热毒]]内陷心包，后者为[[阴浊]]壅塞心窍。阳黄昏迷多属急黄、疫黄，黄疸深重，发展迅速，先兆症以心烦、[[闷瞀]]、嗜睡为先躯症，随之即陷入昏迷。

'''阻截治则'''　[[清热解毒]][[凉血]]护宫，方宜[[犀角地黄汤]]：犀角、[[生地]]、[[芍药]]、丹皮加茵陈，以防热邪内陷心宫。热毒鸱张者还可合用[[黄连解毒汤]]：黄连、黄芩、黄柏、栀子。出现昏迷则用紫雪丹清热开窍救急。

阴黄先兆多为癖黄所致，病程长，患者脏腑衰败，[[精气]]耗绝，以面目晦黄，头昏闷，口出肝臭味，小便黄少，脘痞呕恶，表情淡漠，发迷嗜睡为先兆，继之则昏迷不醒。

'''阻截治则'''　[[温阳]][[益气]]化浊，方宜[[茵陈术附汤]]：茵陈、白术、附子、干姜、甘草，酌加茯苓、[[苡仁]]。昏迷抢救则用[[独参汤]]扶正，并急以至宝丹开窍救急。

尤须一提，黄疸昏迷在精神意识方面的先兆，应注意三个阶段，第一阶段先兆表现为精神活动减退，反应迟钝，淡漠寡言，或反见欣快、躁动。第二阶段先兆为喜眠、嗜睡、[[昏睡]]，第三阶段即出现[[谵妄]]、昏迷，临证应注意根据上述先兆症进行阻截治疗。

'''（四）瘀阻型昏迷先兆'''

瘀阻型昏迷多为痰瘀痹阻心脑之络所致，如中风、[[卒中]]及胸痹、真心痹等。瘀阻型昏迷为痰瘀交阻，闭阻心脑之络，故平素必有痰瘀挟杂潜证：面晦暗滞，体肥多腴，目眶发暗，[[健忘]]头晕肢麻，痰多口粘，舌质微紫或有[[瘀斑]]、[[瘀点]]，苔黄腻，脉微涩。

'''阻截治则'''　豁痰[[化瘀]]通络，方用血腑[[逐瘀]]汤：[[桃仁]]、红花、[[当归]]、生地、[[川芎]]、[[赤芍]]、[[牛膝]]、[[桔梗]]、[[柴胡]]、[[枳壳]]、甘草，或化瘀通络汤仁、茯苓、法半夏、[[地龙]]、竹茹、[[瓜蒌]]。

其先兆信号为头晕肢麻，健忘糊涂，语言不利，或胸闷气塞，左胸隐痛，汗出气短，继则昏仆不醒人事，瘀阻脑络的醒后留下[[偏瘫]]，语言不利。出现昏迷，[[阳闭]]以至宝丹开窍，[[阴闭]]用苏合香丸。醒后偏瘫用[[补阳还五汤]]：[[归尾]]、川芎、黄芪、桃仁、地龙、赤芍、红花，加服消栓散：[[生三七]]、[[水蛭]]、地龙。不语用神仙解语丹：白附子、白菖蒲、远志、天麻、全蝎、[[羌活]]、南星、[[木香]]、甘草。痺阻心络者，症情危重，除配合西医抢救外，可给予独参场或[[参附汤]]、[[冠心苏合丸]]开窍救急。

'''二、[[虚损]]衰败型昏迷先兆'''

虚损衰败型昏迷主要发生于脏腑衰败，[[元阳]]欲绝的病患，主要病机为[[肾阳]]式微、[[命门火衰]]，常发生于虚损痨证。先兆证为[[肾阳不足]]先兆潜证：面色白，头晕耳重，[[畏寒]]肢冷，虚浮[[疲惫]]，[[腰酸]]腿软，[[舌淡]]白，[[舌体]]胖大，脉沉弱。

'''阻截治则'''　温命[[补肾]]，方宜[[四逆汤]]重用附子：附子、上等肉桂、干姜、甘草。出现昏迷诱因为[[疲劳]]、[[饥饿]]、[[感染]]、精神打击等原因。昏迷前先兆：突然眼黑，出[[冷汗]]，虚软[[无力]]。相当于西医的[[肾上腺皮质]]功能低下危象，出现昏迷则应速予参附汤，急温命火以扶将竭之残阳。
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中医疾病预测/昏迷先兆 - 版本历史

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