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2014-02-05T16:04:05Z

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'''一、[[妇科]][[体格检查]]'''

妇科体格检查，应在采集病史后进行。检查内容包括全身检查、[[腹部]]检查和[[妇科检查]]。

（一）全身检查

[[妇科疾病]]可产生[[全身症状]]，其他系统的[[疾病]]也可发生妇科[[症状]]，因此应常规作全面的全身检查。常规测量[[体温]]、[[呼吸]]、[[血压]]，必要时还应测量体重和身高。其他检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及[[毛发]]分布情况、[[皮肤]]、[[淋巴结]]、[[头部]]器官、颈、[[乳房]]、心、肺、肝、脾、[[脊柱]]、四肢等。

（二）腹部检查

检查时注意腹部是否隆起，[[触诊]]肝脾是否肿大及有无[[压痛]]，有无[[腹水]]，能否触到肿块，若有应注意其部位和大小（以厘米为单位或用相当[[妊娠]]月份表示）、形态、硬度、活动度、表面是否光滑、有无压痛。[[叩诊]]有无水波感及移动性浊音。[[听诊]]有无[[肠鸣音]]，疑为妊娠应听诊有无胎[[心音]]、胎动等。

（三）妇科检查

检查前先[[排尿]]，必要时导尿，大便充盈者先[[排便]]。上检查台，取[[膀胱]]截石位。检查应仔细，动作要轻柔，态度要严肃，关心体贴患者。

1．外阴检查察外阴的发育、[[阴毛]]多少及分布，外阴和[[尿道]]有无[[红肿]]或慢性炎症，[[前庭大腺]]是否肿大，外阴有无[[畸形]]或[[肿瘤]]，[[处女膜]]是否完整，有无[[会阴]][[裂伤]]、[[阴道]]前后壁膨出及[[子宫脱垂]]等。

2．阴道窥器检查阴道窥器先用肥皂水浸湿，拟作[[阴道分泌物]][[涂片]]检查时可蘸[[生理盐水]]，将窥器两叶合拢，倾斜45℃，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈为止。先观察阴道粘膜皱襞多少，有无畸形、红肿、[[出血]]、[[溃疡]]或肿物，并注意分泌物量、性质、颜色、有无臭味；再观察宫颈大小，粉红色或紫蓝色，外口圆形或横裂，有无[[糜烂]]、裂伤、[[外翻]]、[[息肉]]或肿物。需作[[宫颈刮片]]或阴道涂片时，应于此时进行。未婚妇女禁作窥器检查，仅作肛诊。

3．双合诊检查者一手的食、中两指或[[食指]]伸入阴道内，同时另一手在腹部配合检查，称为双合诊。双合诊是妇科检查最常用的方法，目的是扪清阴道、[[子宫颈]]、[[子宫体]]、[[输卵管]]、[[卵巢]]及宫旁[[结缔组织]]等情况。

检查方法为一手戴橡皮手套，食、中二指蘸肥皂水或生理盐水，轻轻沿阴道后壁进入阴道，检查阴道通畅情况和深度，有无肿块、[[疤痕]]或畸形，再触扪子宫颈大小、形状、硬度及颈口情况，有无[[接触性出血]]，上举或摇摆子宫颈有无疼痛。随后将阴道内两指平放在[[子宫]]后方，阴道内[[手指]]向上向前抬举宫颈，腹部手指向下向后按压腹壁，两手共同配合即可触知子宫的大小、位置、形状、软硬度、活动度及有无压痛。若子宫为后位，食、中两指先在后穹窿上抬子宫，再进行检查，或将子宫复成前倾位再触扪。扪清子宫后，阴道内两指移向一侧[[穹窿]]部。检查左侧附件时，移向左侧穹窿，与腹壁手对合，然后移向另侧穹窿检查另侧附件。正常时输卵管不能触及，卵巢有时可摸到，约4cmX3cmXlcm大小。检查附件应注意有无肿块、增厚或压痛，如扪及肿块要了解其大小、形状、软硬度、活动度、有无压痛以及和子宫的关系。肠管内粪块可误为肿块，但粪块受压时易变形，有泥块样感觉。

4．三合诊即阴道、[[直肠]]及腹部联合检查。以一手的食指伸人阴道，中指伸人直肠，另一手位于腹部的检查法称为三合诊，可弥补双合诊的不足。用于了解后倾后屈子宫的大小和形态，主韧带、宫骶[[韧带]]、阴道直肠隔、[[骶骨]]前方及直肠本身的情况。如有肿块，可以了解肿块后壁的形态及其与盆壁的关系，可估计[[盆腔]]癌肿[[浸润]]盆腔的范围。

5．肛腹诊一手食指蘸肥皂水伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称为肛腹诊。适用于未婚妇女、[[处女膜闭锁]]或经期不宜作双合诊者。

6．妇科检查记录妇科检查后应将检查结果按下列解剖部位顺序记录。

外阴：发育情况及婚、产类型。

阴道：是否通畅，粘膜颜色及皱襞是否平滑，分泌物量、色、性状、有无臭味。

子宫颈：大小、硬度，有无糜烂、裂伤、息肉、腺[[囊肿]]，有无接触性出血、举痛等。

子宫：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。

附件：有无增厚、肿块、压痛。如有肿物，应记录其位置、大小、硬度、表面光滑或有[[结节]]状突起、活动度、有无压痛以及与子宫及盆腔的关系，左右两侧情况应分别记录。

'''二、辅助检查'''

（一）卵巢功能检查

1．基础体温测定[[排卵]]后产生的[[孕激素]]作用于体温中枢能使体温升高。基础体温测定常用来测定有无排卵和早孕。

（1）检查方法每日清晨醒后，立即用[[口表]]所测之体温为基础体温。将此体温记录于表格内并绘成基础体温曲线供了解卵巢的功能。一般需要连续测量3个月以上。

（2）临床意义有排卵的基础体温呈双相型，即在排卵[[前体]]温略低，排卵后体温上升0．3℃-0．5℃。如未妊娠，则于[[月经]]前体[[温下]]降。如为早孕妇，则体温不下降，持续在37℃上下。无排卵周期中的基础体温始终处于较低水平，呈单相型。此法易受许多因素影响，如夜班工作、[[感冒]]或其他疾病、[[性交]]或服用药物均须注明。生活不规律或睡眠不好者不适于这一诊断方法。

2．予宫颈粘液检查宫颈粘液受[[雌激素]]和孕激素的影响而发生[[周期性]]变化。在雌激素影响下，可产生稀薄的、似蛋清样、拉丝长度可达lOcm的含水量高的宫颈粘液；在孕激素影响下，宫颈粘液变粘稠，拉丝长度仅为1-2cm。宫颈粘液在雌激素影响下出现羊齿叶状结晶，结晶主要由[[蛋白质]]和钠、钾结合所形成。从[[月经周期]]第7天起即依次出现不典型结晶、较典型结晶，在排卵期出现典型结晶，排卵后结晶逐渐减少，一般在月经周期22天不再出现结晶，而在孕激素的影响下出现椭圆体。

（1）检测方法取材前先擦净子宫颈外口及[[阴道穹]]窿的分泌物，用干燥长吸管或长无齿镊，伸入[[子宫颈管]]lcm左右，取出粘液，置于玻片上，顺一个向拉成丝状，并可观察其最长度．自然干燥后[[镜检]]。宫颈粘液涂片形态如下：

典型结晶（+++）满布直而细长、分枝繁复的羊齿叶状结晶。

较典型结晶（++）结晶较阔而粗短，稍弯曲，边缘较厚，色较暗。

不典型结晶（+）形态较多，有的分枝短而稀疏，如雪后树枝，或呈[[金鱼草]]状及苔状，分枝纤细：

椭圆体较[[白细胞]]大2-3倍，但稍窄，顺长轴向同一方向排列，透光度大，有亮感。

无结晶形成涂片中无结晶可见，仅有不成形的粘液，或其中可见[[上皮细胞]]及白细胞。

（2）临床意义常用于[[不孕]]、[[月经失调]]及早孕等。宫颈粘液涂片出现典型结晶，多表示接近排卵期，对不孕患者有指导意义。[[闭经]]患者如持续出现典型结晶，说明雌激素过高；如无结晶形成或仅有不典型结晶，多为雌激素过低。如涂片持续全系排列成行的椭圆体，而无羊齿状结晶出现，为妊娠现象。早孕时如见到不典型结晶，预示有先兆[[流产]]可能。宫颈粘液涂片结晶在反映雌激素水平方面，不如阴道涂片准确，但其优点是检查方法简便易行。

3．阴道脱落[[细胞]]检查阴道上皮细胞受卵巢[[激素]]的影响，而有周期性改变，妊娠时也有相应的变化，故观察阴道脱落细胞可以间接了解卵巢功能及[[胎盘]]功能。阴道脱落细胞中还有来源于子宫颈及其内生殖器等处的上皮细胞，故又可协助诊断[[生殖器]]不同部位的[[恶性肿瘤]]及观察治疗效果，但均应作动态连续观察才能正确诊断。为判断卵巢功能进行的阴道脱落细胞检查，主要了解雌激素水平。雌激素水平越高，阴道上皮细胞[[分化]]越成熟。在雌激素影响下，阴道[[上皮]]表层细胞增多，[[细胞核]]致密，故以致密核细胞百分数表示雌激素影响的程度。

当雌激素水平低落时，表层细胞极少而出现底层细胞，故以底层细胞百分数表示雌激素低落程度。

（1）检查方法取[[标本]]前24小时，阴道内禁止任何刺激，如性交、阴道检查、灌洗及局部上药等。用清洁干燥的钝头刮板在阴道上1／3段侧壁轻轻刮取分泌物，在玻片上向一个方向推移，作均匀薄涂片，固定及[[染色]]后进行镜检。

（2）临床意义即卵巢功能的[[细胞学]]诊断标准。

雌激素影响时涂片中无底层细胞，以致密核表层[[细胞计数]]，划分四级：雌激素轻度影响：致密核细胞约占20％以下。见于经期刚过，或接受小量雌激素治疗时。

雌激素中度影响：大多数为表层细胞，致密核细胞占20％-60％。见于卵泡迅速发育时，或在排卵前期及患者接受中等剂量雌激素治疗时。

雌激素高度影响：细胞全属表层，致密核角化细胞占60％-90％。在正常排卵期或接受大剂量雌激素治疗时可见。

雌激素过高影响：致密核及嗜[[伊红]]表层细胞超过90％。见于患[[颗粒细胞瘤]]及[[卵泡膜]][[细胞瘤]]等患者。

雌激素低落时以底层细胞计数，分为四级：

雌激素轻度低落：底层细胞在20％以下。见于卵巢功能低下者。

雌激素中度低落：以中层细胞为主，底层细胞约占20％-40％。见于[[哺乳期]]或闭经期者。

雌激素高度低落：底层细胞约占40％以上。见于绝经期及卵巢功能缺损患者。

雌激素极度低落：全部为底层细胞。见于卵巢切除后或绝经后者。

4．[[子宫内膜]][[活组织检查]]刮取子宫内膜作[[病理]]检查，可用于了解卵巢功能及不孕妇女的内膜情况。刮取子宫内膜应严格按照刮宫步骤进行，应在经前1-2天至月经来潮6小时内刮取内膜。如在经前取内膜，须排除妊娠的可能性。[[子宫内膜病]]检结果，如为分泌期内膜则说明有排卵；如为[[增殖]]期内膜则无排卵；有腺体[[增生]]时则应考虑为子宫内膜增殖症。如果在出血第5天取子宫内膜病检，有增殖期、分泌期子宫内膜同时存在，则应考虑为[[黄体]][[萎缩]]不全。

5．常用[[激素测定]]

（1）雌激素测定雌激素的测定主要检查卵巢与胎盘的功能。一般用荧光分光光度法测定24小时尿中[[雌三醇]]（E，）含量。雌激素（即雌三醇）排出量降低，见于原发或继发的卵巢功能不足，或受药物抑制，如应用合成[[避孕药]]后。雌激素排出量增加，见于无排卵型[[功能失调性子宫出血]]，或受药物刺激，如应用[[氯米芬]]（[[克罗米芬]]）、[[绒毛膜促性腺激素]]后。患有[[肝脏]]疾患因肝脏不能将雌激素[[灭活]]，尿中排出量升高&lt;[[血浆]]E3测定，可用放射免疫法）。

（2）孕激素测定主要用于了解卵巢有无排卵。孕激素主要在肝脏中[[代谢]]，降解为孕[[二醇]]。尿中孕二醇测定常用气相色谱层[[析法]]，需收集24小时尿液（血中[[孕酮测定]]可用放射免疫法或[[蛋白]]结合分析法）。

（3）绒毛膜促性腺激素测定用放射免疫法测定，主要用于诊断早期妊娠以及[[滋养细胞]]瘤的诊断、疗效观察及随访。

（4）17羟和17酮[[类固醇]]测定由[[肾上腺皮质]]分泌，通过检查尿中的含量可了解肾上腺皮质功能与所患妇科疾病的关系。肾上腺皮质肿瘤、卵巢含[[睾丸]]细胞瘤时排出量增高，肾上腺皮质功能减退时排出量减少。

（二）阴道分泌物悬液检查

1．[[滴虫]]检查将[[棉签]]自阴道后穹窿蘸取分泌物后，放人预先置有少量生理盐水的[[玻璃试管]]内，或直接与一滴生理盐水在玻片上和匀，立即在[[显微镜]]下检查。阴道滴虫是一种[[鞭毛]][[原虫]]，梨形，有前鞭毛四根，后鞭毛一根，较白细胞稍大（图15-15），如见到活动的滴虫，为阳性。如天冷或放置时间过长则原虫不再活动，此时滴虫与白细胞不易区别而不能作诊

断，故需注意保暖及立即检查。

[[真菌]]检查真菌中的[[白色念珠菌]]常引起[[霉菌性阴道炎]]，可用10％[[氢氧化钠]]作[[白带]]悬液检查，因氢氧化钠能使粘液及大部分[[细胞溶解]]，而真菌却不受影响，这样能使视野更为清晰。还可用[[龙胆紫]]染色法，即将分泌物涂于干燥玻片上，干燥后染以1％龙胆紫，随即冲洗后镜检。镜下白色念珠菌形如链状或分枝状，可见到[[菌丝]]与[[孢子]]。

（三）防癌检查

1．宫颈刮片检查在[[采集标本]]前24小时内患者要避免性生活、阴道用药或[[阴道冲洗]]等。采集标本所用器具如刮板和阴道窥器等，均应干燥、清洁，避免用润滑剂。用阴道窥器

暴露官颈，在宫颈鳞状与柱状上皮交界处轻轻刮取一周。如子宫颈上盖有较多白带时，应先用干[[棉球]]将白带轻轻拭去后再作刮片。取材后涂于玻片上，涂片须薄而均匀，不可用力过重，以防破坏细胞而使其变形。涂后的玻片放到95％[[乙醇]]中固定10分钟以上，然后用巴氏或[[苏木精]]-伊红染色，检查有无[[癌细胞]]。细胞学诊断标准一般常用的是巴氏5级分类。

I级：正常。为正常的阴道细胞图片。

Ⅱ级：[[炎症]]。细胞核普遍增大，淡染或有双核，有时[[染色质]]稍多，胞浆可有变形，有时可见核周晕及浆内空泡。

Ⅲ级：可疑癌。胞浆改变少，主要改变在[[胞核]]，核增大，[[核形]]可以不规则或有双核，染色加深，此种改变称为“核[[异质]]”，或称“[[间变]]细胞”，核与胞浆比例改变不大。

Ⅳ级：高度可疑癌。细胞具有恶性改变，核大，深染，核形不规则，核染色质颗粒粗，分布不匀，胞浆少。但在涂片中癌细胞量较少。

V级：[[癌症]]。具有典型癌细胞的特征且量多。

2．子宫颈活体组织检查如阴道细胞学检查或其他检查发现为可疑[[子宫颈癌]]时，须进一步通过病理组织的切片检查确诊。取材应在肉眼可疑[[癌变]]区，尽可能在鳞状与柱状上皮交界处；亦可在涂抹碘溶液后，在碘液不着色区多处取材；无明显病变者可在3、6、9、12点处取材。活检后可用[[消毒]][[纱布]]紧压[[止血]]，留一点纱布头于阴道口，嘱患者于12-24小时后自行取出。所取组织放人10％[[甲醛溶液]]中送检。

碘液配制法：碘1s，[[碘化钾]]2g，加水300mi，放棕色瓶中以免变质。

3．[[诊断性刮宫]]如需排除[[子宫体癌]]或子宫颈管癌时，必须采用分段[[刮宫术]]，即先刮取子宫颈管组织，然后探测宫腔深度，再刮取[[子宫腔]]内膜组织，最后取宫颈活检，标本分别固定于10％甲醛溶液中送检。

（四）输卵管通畅检查

1．[[输卵管通液术]]术前必须确定患者无内外生殖器[[急性炎症]]，手术应于月经干净后3-7天进行。

操作方法外阴消毒后铺巾，检查子宫位置，阴道、宫颈常规消毒后，用子宫颈钳固定子宫颈[[前唇]]并稍向外牵引，按子宫腔方向将通液[[导管]]放入，并尽量使橡皮塞与宫颈紧贴以防漏液。放好通液导管后，可用20ml[[注射器]]连接于通液导管，将[[无菌]]生理盐水或0．25％[[普鲁卡因]]20ml缓缓注入，如果无阻力，无液体外溢，注完后回吸液体在2ml以内，则表示输卵管通畅。如果注入6-8ml后，即有阻力，患者感到下腹胀痛，应停止注入，待症状好转后再注入，如仍有阻力即为输卵管不通，可待下次月经净后再试，连续3次不通者，可定为输卵管阻塞。此法较[[通气]]术简便，且可在通液中加入[[抗生素]]、[[糜蛋白酶]]或[[肾上腺皮质激素类药物]]，用以治疗局部炎症；缺点是不能确定哪侧输卵管不通。

注如果用[[输卵管粘堵术]]导管施行通液术，使导管分别对接于子宫角的输卵管近端，便可测知哪侧输卵管通畅或不通畅。

2．子宫榆卵管[[碘油造影]]一般经通气或通液术证实输卵管不通后再行造影，借此来确定阻塞位置和手术可能性。另外也用来协助诊断子宫、[[输卵管结核]]，[[子宫畸形]]，子宫腔粘连及较小的[[子宫粘膜下肌瘤]]等。术前须作[[碘过敏]]试验，一般可作[[皮肤划痕]]试验，将25％[[碘酊]]涂布于[[前臂]]屈面约2-3cm直径范围，再在其上作划痕，过20分钟观察有无红肿反应，阴性者可行造影c其他准备与通液术基本相同。常用[[造影剂]]为40％[[碘化油]]6-l0ml，徐徐注入子宫，并同时在透视下观察子宫及输卵管充盈情况，全部注入后立即摄片，24小时后再摄片一次，以观察腹腔内有无游离的碘化油。造影后2周内禁止性交及[[盆浴]]，以免[[感染]]。

（五）子宫腔[[探针]]检查

主要了解官腔深度、方向及是否规则。常用于[[盆腔肿物]]与子宫的鉴别，了解畸形子宫的情况及有无官腔粘连等。操作时应严格消毒，动作要轻柔，避免发生[[子宫穿孔]]。

（六）[[后穹窿穿刺术]]

经阴道后穹窿向盆腔最低部[[穿刺]]，可协助了解子宫直肠陷凹内有无[[积液]]，如[[血液]]、脓液等，以协助诊断[[异位妊娠]]和[[盆腔脓肿]]等。

穿刺方法：阴道、外阴进行常规消毒，用子宫颈钳钳住子宫颈[[后唇]]并上提，再用碘酒、乙醇消毒后穹窿，以18号腰麻针接l0ml注射器，从后穹窿正中或稍偏病变侧，刺人子宫直肠陷凹处，当针穿过后穹窿时，有一种突然阻力减轻的感觉，表示进入盆腔，即可抽吸，如抽吸困难，可适当调整方向。

（七）[[腹腔穿刺术]]

指征基本与后穹窿穿刺术同。术前患者应排空膀胱，一般取仰卧位，液量较少者取半卧位或侧斜卧位。穿刺点般选择在左下腹脐与左[[髂前上棘]]连线中、外1／3交界处。常规消毒手术野，手术者戴消毒手套后铺巾。穿刺点以1％普鲁卡因作[[局部麻醉]]。穿刺时让患者屏气，[[穿刺针]]垂直皮肤刺人，穿刺针入腹时，有阻力突然消失的感觉。关于穿刺针的大小，有套管或无套管，视要求而定。穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部盖以无菌纱布。

（八）[[超声]]检查

超声检查为无损伤检查，可重复使用，所用仪器可分为三种：A型以波形显示，B型以图像显示，超声多普勒以声响表示。在[[妇产科]]可应用于诊断早期妊娠，鉴别[[胎儿]]存活或死亡，测量胎头双顶径，胎盘定位，诊断[[葡萄胎]]，探查有无宫内节育器及是否带器妊娠，诊断[[子宫肌瘤]]，鉴别[[卵巢肿瘤]]为囊性或实性，鉴别巨大[[卵巢囊肿]]与腹水，鉴别[[结核性腹膜炎]]与卵巢囊肿等。

（九）[[腹腔镜检查]]

腹腔镜检查是将[[腹腔镜]]自腹壁插入腹腔（妇科主要为盆腔）内，观察病变的形态、部位，必要时取有关组织作病理检查，借以明确诊断。如内生殖器[[发育异常]]、肿瘤、炎症、异位妊娠、[[子宫内膜异位症]]、子宫穿孔、原因不明的[[腹痛]]等可用此法协助诊断。但严重心、肺疾患或隔疝者，禁行此项检查，以防意外；结核性腹膜炎腹壁广泛粘连或其他原因造成腹控粘连者，也忌行此项检查，以免造成脏器损伤。腹腔镜下手术不在此列。
==参看==
*[[妇科检查]]
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