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2014-02-06T09:36:04Z

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望、闻、问、切[[四诊]]，是[[外科]]辨病与[[辨证]]的重要手段。四诊的内容虽有不同，但彼此之间相互联系、不可分割，临床运用时必须相互参合，进行综合分析，才能对[[疾病]]作出正确的诊断和辨证。

'''一、[[望诊]]'''

望诊是通过医生的[[视觉]]，观察患者的局部和全身情况的一种诊察方法，包括望局部病变、望精神、[[望形态]]、望舌等内容。

（一）望局部病变

[[外科疾病]]的[[症状]]，首先反映在体表，且有局部病变，这是外科疾病的特点。某些疾病有其好发部位，如疗疮多发于颜面手足，[[冻疮]]好发于暴露部位或四肢末端，[[蛇串疮]]常发于胁肋部，白疤好发于[[头皮]]、四肢伸侧。[[疮疡]]之病，以未溃者称[[肿疡]]，已溃者称[[溃疡]]。岩性溃疡，疮面多呈[[翻花]]或如岩穴，有的溃疡底部见珍珠样[[结节]]，疮周色泽暗红，内有紫黑腐坏组织，渗流血水。[[臁疮]]溃疡边缘有缺口，周围[[皮肤]]乌黑。[[瘰疬]]的疮口呈现空腔，疮面肉色不鲜，脓水稀薄，挟有败絮状物等。如[[阳证]]溃疡未脓而突然疮陷色暗，是走黄、内陷的征象；[[阴证]]溃疡疮色紫暗，则为难愈、难敛的征象。

（二）望精神

望患者的精神状态，有利于判断疾病的预后。《[[洞天奥旨]]》说：“疮疡形容憔悴，精神昏短……者死：”又说：“疮疡奇痛奇疼而有神气，此生之机也。”凡患者精神振作，形容自如，目光有神，[[呼吸]]均匀，是[[正气]]未衰，无论新久疾病，皆属佳兆；若精神萎顿，形容憔悴，目陷睛暗，[[呼吸急促]]或不均匀，是正气已衰，不论急慢性疾病，均属凶险。若神识昏糊不清，[[烦躁不安]]，为邪入[[营分]]，毒传[[心包]]的表现，多见于疗疮走黄、[[有头疽]]内陷。

（三）望形态

即观察患者的外形体态。如[[肥胖]]者多痰，瘦者多火。患者行路脚跛者，多为[[下肢]]筋骨[[关节]]有病；驼背者，多为[[脊椎]]有病。若颈项强硬不能转侧者，提示颈项部有病变，如有头疽、[[颈痈]]。若患者以手托下颌，而呈颈缩俯形之态，多为[[颈椎]][[流痰]]。妇女手托[[乳房]]缓慢而行者，多为[[乳痈]]。其他如脸若狮面，[[眉毛脱落]]者，是[[麻风]]。总之，形态异常能提示病变的所在，有助于诊断。

（四）望[[舌象]]

包括观察[[舌质]]、[[舌苔]]和舌的形态三方面的变化。舌为心之苗，苔为[[胃气]]的反映，因此[[脏腑]]气血的[[虚实]]、[[病邪]]的深浅、[[津液]]的盈亏，均可在舌质和舌苔上表现出来。如舌质红，在外科急性病见之多属[[热证]]，[[慢性疾病]]见之则多属[[阴虚]]。红而起刺者属热极，红而干燥者属热盛而津液不足，[[舌绛]]为[[邪热]]人于营分，多见于[[疔疮走黄]]、有头疽内陷。舌质淡白，一般多为气血两虚；淡白而胖，多属[[阳虚]]，常见于疮疡溃后，脓出过多的患者，或为慢性消耗性疾病，如流痰。舌胖嫩而[[舌边]]有齿痕，多属[[气虚]]、阳虚，系统性红蝴蝶疮后期或应用大剂量[[激素]]之后，常能见到此种舌质形态。舌光如镜，舌质红绛，伴有[[口糜]]，为病久阴[[伤胃]]虚，或应用大剂量[[抗生素]]之后也能见到此种舌质。青紫舌，多属[[瘀血]]征象，常见于[[瘀血流注]]。[[白苔]]，见于外科疾病兼有[[表证]]，或属[[寒证]]，或属脾胃有湿。[[黄苔]]多为邪热蕴结，疮疡在[[化脓]]阶段多见此苔。[[腻苔]]，多为湿重的征象，白腻为[[寒湿]]，黄腻为[[湿热]]。若黄腻不化，舌绛起刺，[[体温]]升高，疮疡兼见疮陷色暗，则为病情恶化或并发内陷、走黄之象。[[黑苔]]有[[寒热]]之分，热者是苔黑而燥，为热[[极化]]火，火过炭黑所致；寒者是苔黑而薄且润，为阳虚寒极，[[命门火衰]]，黑色上泛所致。

'''二、[[闻诊]]'''

闻诊包括听与嗅两方面的内容，一是以[[听觉]]来辨患者的声音，如语言、呼吸、[[呕吐]]、[[呃逆]]等；二是以[[嗅觉]]辨患者分泌物的气味，如脓液、痰涕等。

（一）[[听声]]音

1．语言

患者[[谵语]][[狂言]]，多是疮疡[[热毒]]走黄或内陷的证候之一。呻吟呼号，为疮疡毒势鸱张或溃烂出现剧烈疼痛的表现，常见于指疗和有头疽[[酿脓期]]、岩症晚期、[[脱疽]]后期等。

2．呼吸

患者气粗[[喘急]]，是走黄或内陷，毒邪传肺的危重证候之一。气息低促，是正气不足的[[虚脱]]现象，多见于久病之人，如岩症晚期等。若急性病患者，由气租[[喘息]]转为气息低促，为正气已伤，病情更趋危重。

3．呕吐、呃逆

在疾病的不同阶段见到呕吐、呃逆，其发生原因也截然不同，肿疡初起见之，多为热毒炽盛；溃疡后期见之，多为阴伤胃虚。若岩症晚期而见呃逆，为胃气已绝，预后不良。

（二）[[嗅气味]]

主要是嗅辨脓液。溃疡脓液无特殊气味者，容易愈合；如脓液腥臭难闻，病在深里，则较难愈合。如[[肛门]]直肠周围[[痈疽]]溃脓臭秽，则易成瘘管。儿童[[头部]][[糜烂]]结有黄痂，伴有鼠尿臭者是[[头癣]]。[[小腿]]部腐烂[[坏死]]，有浅棕色混浊稀薄脓液，并有[[恶臭]]气味者，可能是[[烂疔]]。其他如已损骨之指疗、[[脂瘤]]等，其脓腋及分泌物也多带有臭秽。

'''三、[[问诊]]'''

问诊是通过询问患者或患者的家属，以得知疾病的发生经过和症状。问诊的顺序是，先问现病史，如主要明显的痛苦感觉、发病日期、发病时的初起症状和病情演变情况、发病的可能原因和诱因、发病后的诊治经过（包括[[X线]]摄片、[[病理]]切片、其他各项检验、服用药物、是否手术等）。其次追询与现病有关的过去史，家庭中有无遗传性或[[传染性疾病]]，以及其他的个人史如[[月经]]、胎产、职业等。外科疾病虽然有形可见，但对痛痒等自觉症状必须通过问诊，从患者诉述中得知。具体问诊内容如下：

（一）[[问寒热]]

[[形寒]][[发热]]是机体与疾病抗争的反应，外科疾病一有寒热，标志着病邪鸱盛。发热通常可分为三期，即上升期、持续期、下降期，这与疮疡病程演变的初、中、后期相一致。如疮疡阳证，初起体温逐渐上升，常在37．5℃～38℃，多因火毒内发，[[外感]][[风邪]]所致。如寒多热少，为[[风寒]]表证；热多寒少，为[[风热]]表证。中期发热持续不退，常为38℃～39℃，兼之疮疡肿势渐渐增大，这是酿脓的现象。后期，脓毒已泄，热度逐渐下降；若脓泄而发热不退，是为毒邪未去，正不胜邪。若疮疡中、后期，出现[[寒战]][[高热]]，多为毒邪走黄或内陷。疮疡阴证，初起一般不发热，中期可有低热，后期则往来[[潮热]]。

（二）[[问汗]]液

若痈证而见汗出热退，是邪随汗泄，为消散的征象；如汗出热不退，是邪盛难消，为酿脓的表现。若[[暑湿流注]]，；汗出热不退，除有酿脓之变外，还应考虑有续发的可能。如流痰、瘰疬等病出现潮热、[[盗汗]]或[[自汗]]，多是[[阴虚火旺]]或[[气血不足]]的表现。

（三）问饮食

渴喜引饮，多为热重；渴不多饮，多为湿重。纳食有味，为脾胃运化功能正常，病情较轻；纳食不思，为脾胃已衰，病情较重或疮疡病势进展。此外，瘾疹常与食海鱼、虾、蟹等有关。

（四）[[问二便]]

[[大便秘结]]，[[小便短赤]]黄浊，为火毒湿热内盛的表现；如[[大便]][[溏]]薄，[[小便]]清长，为寒湿内蕴的表现。大便长期秘结，带血色鲜，便时疼痛，多为[[内痔]]、[[肛裂]]之症。大便形状变细，次数增多，有[[里急后重]]、[[排便]]不尽感，粪便内有血、脓、粘液，并有特殊臭味，为锁肛痔的症状。

（五）问病因或诱因

如因感受疫畜特殊之毒，每易发生疫疗。因受针尖、竹木或鱼骨刺伤，易发生手足疗疮。如因接触漆器，而禀性不耐者，每易发生[[漆疮]]。因服用某些药物，而禀性不耐者，可发生[[药毒]]。

（六）问旧病

如[[肛漏]]、瘰疬、流痰患者曾经患过[[肺痨病]]，一般治疗比较困难。痈、有头疽、疗疮、[[疖病]]等患者以往有过[[消渴]]证，一般症情较重，顽固难愈。[[肝肾]]宿疾而功能不佳者，对砒制剂的外用内服，以及[[黄药子]]的内服均属禁忌。

（七）问职业

有许多[[皮肤病]]，常与职业有关。如渔民、机器制造工人、染匠，常发生[[皲裂疮]]。畜牧业或皮毛制革等工作者，易发生疫疗。长期站立工作者，易发生[[筋瘤]]。

（八）[[问妇女]]月经

[[乳癖]]，常伴[[月经不调]]，且在经前出现乳房胀痛、肿块增大，经后胀痛消失或减轻，肿块缩小。有些瘾疹常在月经前数天开始出现[[风团]]，并随月经的干净而消失，且常伴有[[痛经]]或月经不调。外科内服药物，一般多用破瘀[[活血]]、[[行气]]通络之晶，有碍[[胎气]]和影响[[经信]]，若不加询问而草率施用，可能造成[[堕胎]]和[[崩漏]]之弊。

（九）问家族

如麻风、[[疥疮]]、头癣等，可由家人相互传染而来。患乳癖如有[[乳腺癌]]家族史者容易[[癌变]]。白疤部分患者有家族遗传史。

（十）问不洁[[性交]]

[[梅毒]]、[[淋病]]、[[尖锐湿疣]]多由不洁性交引起。

'''四、[[切诊]]'''

切诊包括[[切脉]]（[[脉诊]]）和[[触诊]]两大类。

（一）脉诊

外科疾病的发生与全身脏腑气血等有着密切的关系，它虽有局部症状可以进行辨证，但如不切脉，就无法详细辨识病情的变化，正如《[[疡医]]选粹》说：“痈疽固有形之病，目可得而识也。其真元之虚实，治法泻补，不脉何以知之?”扼要地说明脉诊对外科疾病的诊断和治疗均有指导意义。在此，仅将与外科有关的常见的[[脉象]]归纳分述于下：

1．[[浮脉]]

肿疡[[脉浮]]有力，为风寒、风热在表，或为风热邪毒客于上部；脉浮[[无力]]，为气血不足。

溃疡脉浮，若非外感之邪未净，则有续发的可能；若外感之邪已散，疡无续发，则为气从外泄，是正虚而邪未去。

2．[[沉脉]]

肿疡脉沉，是[[邪气]]深闭，病在深部，为寒凝络道、气血壅塞；溃疡脉沉，是[[遗毒]]在内，气血凝滞未解。

3．[[迟脉]]

肿疡多为[[寒邪]]内蕴，气血衰少；溃疡脉迟，多是脓毒已泄，邪去正衰。

4．数永

肿疡[[脉数]]，为[[热邪]]蕴结，其势正盛，或为酿脓；溃疡脉数，为热邪未净，毒邪未化，正气已衰。

5．[[滑脉]]

肿疡[[脉滑]]而数，为热盛，为有痰，或为酿脓；溃疡脉滑而大，为热邪未退，或[[痰多]]气虚。

6．[[涩脉]]

肿疡[[脉涩]]，为[[实邪]]壅塞，气血凝滞；溃疡脉涩，为[[阴血]]不足。

7．[[大脉]]

肿疡脉大，为邪盛正实；溃疡脉大，为邪盛病进，其毒难化。

8．小脉

肿疡脉见细小，为正不胜邪；溃疡脉细而小，多属气血两虚。

以上所述为临床常见的八种脉象，可以单见，也可兼见。如浮数互见属[[表热证]]，沉迟互见属[[里寒证]]。浮、数、滑、大为[[阳脉]]，多属热、属实、属阳；沉、迟、涩、小为[[阴脉]]，多属寒、属虚、属阴。一般热、实、阳证易愈，寒、虚、阴证难治。

切脉时还须辨明有力与无力，方可得出正确的诊断。一般来说，外科疾病在未溃之时，正是邪盛的时候，应该见有余之脉；已溃之后，邪去正衰，应该见不足之脉，这是正常的现象。若未溃时见不足之脉，如虚、弱、细、缓等脉，则为气血衰弱，毒深邪盛；已溃之后见有余之脉，如实、洪、弦、紧等脉，则为邪盛气滞难化，均为不正常的现象。若外科疾病在肿疡或溃疡之时，见到结、代之脉，属气血衰弱，[[寒痰]]瘀血凝滞，为不良现象；若在痛极之时，也可偶而出现结、代之脉，但不一定是坏象。不论肿疡、溃疡，若见散、促之脉，为气血[[衰竭]]，脏腑之气将绝，且病邪尚在进展，预后多不良。

脉诊中除首先诊察脉象外，近年来对脉率也非常重视，它对判断疮疡的转归（发展或向愈）有一定的临床价值。如阳证，初期一般脉率稍带数，常在80—84次／件；中期（化脓期）病情进展，则脉率较快，可在84—100次／分；后期（溃后）和中期肿疡渐消之时，病情向愈，则脉率由数转缓，一般在72次份左右。若病情恶化，；并发走黄或内陷，则脉率由数转快，100—120次／件，甚至更快。阴证脉率，初期一般较缓，常在72次／件以下；中期病情发展，脉率由缓转数，可在80—100次份；后期或中期病情向愈，则脉率由数逐渐转缓。若病情进展，脉率由数转为更快，常在100—120次／件。尤其是流痰，若脉率由快转缓，病情趋向好转，[[红细胞]]沉降率大多由高转低，骨部X线摄片也见改善；反之，则为病情进展。

总之，脉诊是四诊中重要的诊断方法之一，但必须与望、闻、问三诊合参，才能全面了解病情，深入地分析疾病的病因，确定病证的性质，从而得出正确的诊断，指导具体的治疗。如遇到[[脉证]]不符的情况，有时要[[舍证从脉]]，有时要[[舍脉从证]]。疮疡后期已见腐脱新生，而[[脉结]]代或散促，属正气内竭，预后恐有凶变，不能因局部无凶象而等闲视之，这是舍证从脉；又如痈疽初起，；偶见脉伏，[[伏脉]]本凶，但其症状不重，全身情况良好者，则非危象，此伏脉是正被邪遏，一时所见，预后仍佳，这是舍脉从证。

（二）触诊

触诊是利用手的感觉触摸病变局部进行诊断的一种方法。外科疾病大多在体表有形可见，因此通过触诊检查可以确定疾病的性质和有脓无脓等。如触及明显肿块，界限分明，高肿，灼热，轻按即痛，重按剧痛[[拒按]]者，多为阳证、[[实证]]；如触之无明显肿块，或肿块界限不清，乎塌漫肿，不热或微热，重按隐痛或不痛，或[[喜按]]者，多为阴证、[[虚证]]。如触及肿块高低不平，坚硬如石，推之不移，表面与皮肤粘连，多属岩性肿块，常见的有乳岩、[[失荣]]、[[石瘿]]等病；如肿块表面光滑，硬而不坚，或质软如棉，或按之有囊性感，根脚活动，不与皮肤粘连者，多为[[良性肿瘤]]之肿块或为[[囊肿]]，常见的有[[肉瘿]]、乳核、[[气瘤]]、脂瘤等病；如肿块柔软，按之能暂时消失，放手后即回复，或按压肿块处有明显搏动感，为[[血瘤]]。疮疡按之坚硬而无应指者为无脓，按之如鼓而应指者为有脓。皮肤麻木不仁而无感觉者可能为麻风。触及指趾冰冷，且[[趺阳脉]]搏动微弱或消失者为脱疽。此外，肛指检查对精[[癃]]、锁肛痔的诊断，价值很大。
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中医外科学/四诊应用 - 版本历史

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