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2014-01-25T17:10:27Z

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病位，指病变的部位。人是一个有机的整体，机体的[[表里]]之间、[[脏腑]]之间，均有[[经络]]相互沟通联络。因此，某一部位的病变，可以向其他部位波及扩展，引起该部位发生病变，称之为病位的[[传变]]。常见的病位传变包括表里之间与脏腑之间传变两个方面。

一般地说，[[外感病]]发于表，发展变化过程是自表人里、由浅而深的传变，所以外感病的基本传变形式是表里之间的传变。内伤病起于脏腑，发展变化过程是由患病脏腑波及影响其他脏腑，所以内伤病的基本传变形式是脏腑之间的传变。

掌握病位的传变规律，对临床有着重要的指导意义。临证时运用动态的观点对待[[疾病]]，在病已发而未深，微而未甚之时，便能见微知著，掌握病势发展趋向，从而抓紧时机进行治疗，可以防止疾病的发展与传变，将疾病治愈在初期阶段。

（一）表里出入

表里出入，又称表里传变、内外传变。它代表病变部位的深浅，标志着[[病理]]变化的趋势。表里传变可分为表邪人里（或由表人里）和里病出表（或由里出表）两种形式。

表与里，具有相对的含义。以整体而言，则肌肤为表，内在的脏腑组织器官为里。以经络与脏腑相对而言，经络为表，脏腑为里；以脏腑相对而言，腑为表，脏为里；以经络而言，[[三阳]]为表，[[三阴]]为里。在三阳之中，太阳为表，阳明为里，少阳为[[半表半里]]。但作为[[辨证]]纲领的[[表证]]和里证，一般是指肌肤和脏腑而言的。

[[六淫]]之邪，首先犯表；[[七情]]过激，饮食劳倦，则病起于内。即所谓：“故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节起居不时者，阴受之。阳受之则人[[六腑]]，阴受之则人[[五脏]]”（《[[素问]].太阴阳明论）），病在表，多见邪在经络[[肌腠]]的[[症状]]；病在里，多见脏腑的症状。一般而言，病在表者多较轻浅，病在里者多较为深重。

人体的脏腑经络，原是表里相通的，疾病也在不断变化和发展之中，所以病在表的可以入里，病在里的也可以出表。[[病邪]]由表人里，一般都是按皮毛一[[络脉]]一经脉一脏腑的规律而依次相传的：如“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故[[骨痹]]不已，复感于邪，内舍于肾。[[筋痹]]不已，复感于邪，内舍于肝……诸痹不已，亦益内也”（《素问.痹论》）。反之，扁在里，也可出表。如[[温热]]病变，[[内热]]炽盛，而汗出热解或疹病透发于外，即为里病出表。

表里互传的机制，主要取决于[[邪正]]双方势力的对比。正不胜邪，则表邪可以入坚内陷；反之，正胜邪却，则里证可能出表。因此，以外感疾病而言，病邪由表人里者，多为病进之象；[[由里出表]]者，多为向愈之兆。故曰：“伏温由阴而出于阳，于[[病机]]为顺，若病发于阴而溃于阴，不达于阳，此病机为逆”（《温热逢源》）。

此外，在[[伤寒病]]机传变中，其病邪之出入，尚须经过半表半里阶段，即[[外邪]]由表内传而尚未人里，或里邪透表又尚未至表的病理阶段。少阳居于太阳、阳明之间，邪传少阳，则病邪既不在太阳之表，又未达于阳明之里，故[[少阳病]]变亦称半表半里之病变，其病机即为邪入少阳，[[正邪]]分争，少阳枢机不利，胆火内郁．进而影响及胃。故临床常以[[往来寒热]]、[[胸胁苦满]]、[[口苦]]咽千、[[目眩]]、[[默默不欲饮食]]、[[心烦喜呕]]等症为特点。

（二）[[外感]]疾病的传变

1．六经传变：关于六经传变规律，《素问.热论》仅指出：“[[伤寒]]一日，巨阳受之”，“—二日，阳明受之”，“三日，少阳受之”，“四日，太阴受之”，“五日，少阴受之”，“六阳，[[厥阴]]受之”，以示为之次第。故曰：“一日、二日、三四五六日者，犹言第一，第二、第三四五六之次序也。大要譬如计程，如此立个前程的期式约摸耳，非计日以限病之谓”（《[[伤寒论]]条辨》）。汉.[[张仲景]]在《伤寒论》中系统地论述了外感疾病的发生发展规律，创立了完整的六经传变理论。本节所说的六经传变就是指此而言。

六经传变的一般规律：六经之中，三阳主表，三阴主里。三阳之中，太阳为一身之藩篱，主表，阳明主里，少阳主半表半里；三阴之中，太阴居表，以次为少阴、厥阴。外邪循六经传变，由表人里，渐次深入。即太阳[[一阳]]明—>少阳—>太阴一少阴—）厥阴。如[[风寒]]初客于表，出现[[发热]]恶寒、头[[项强]]痛、[[脉浮]]等为[[太阳病]]。若[[邪气]]人里，出现但热不寒，不[[恶寒]]、反[[恶热]]，[[口渴]]，汗出，甚而[[腹满]]硬痛拒按、[[大便秘结]]或热结旁流，[[神昏]][[谵语]]等则为[[阳明病]]。若邪正交争于半表半里，出现[[寒热往来]]、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食、口苦[[咽干]]、目眩、[[脉弦]]等则为少阳病。三阳经病以[[热证]][[实证]]为主，邪气虽盛，[[正气]]未衰。若正气已衰，抗邪[[无力]]，则病人三阴：如[[脾虚]]湿胜而现腹满而吐、食不下、自利、时腹自痛、[[脉缓]]弱者，称之为[[太阴病]]。如病及心肾而现“[[脉微细]]，但欲寐”者，称之为[[少阴病]]。由于患者体质不同，少阴病又有寒化和热化之分。寒化证为少[[阴虚]]寒本证，除上述主证外，尚有[[四肢厥逆]]、[[下利清谷]]、[[恶寒蜷卧]]等；热化证则尚有[[心烦]]不得卧等。病人厥阴，及于肝、胆、[[心包]]、[[三焦]]，以[[寒热错杂]]为其病机特点，出现[[消渴]]、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止等。这种传变规律反映了疾病由表人里，由阳人阴，由轻而重的发展趋势。

六经传变的特殊规律：六经传变不完全按着六经次序循经相传，还有一些特殊的传变形式。

①[[越经传]]：越经传是不按六经次序而传变。如由太阳而传至太阴。

②表里传：表里传是表里两经相传。如由太阴而传[[至阳]]明。

③直中：凡病邪不经三阳经传人，而直接出现三阴经症候者，称直中。如直中太阴或少阴，以直中太阴为多。因素体[[脾胃阳虚]]，所以发病即现太阴症状，称之为直中太阴。

④[[合病]]：两经或三经同时发病，因而两经或三经症候同时出现，而无先后次第之分者，称为合病。如太阳阳明合病、太阳少阳合病、[[三阳合病]]等。

⑤[[并病]]：一经症候未罢又出现另一经症候者，称为并病。与合病不同之处在于前一经症候还在，而后一经症候又具备的条件下，两经交并为病，而有先后次第之分。

2．[[卫气营血]]传变：[[温病]]学中关于卫气营血的传变规律有顺逆之分。

（1）[[顺传]]：在卫气营血传变中，顺传是指病邪由卫传气，由气传营，由营传血。这种传变规律，反映了温热病由表入里，由外而内，由浅人深，由轻而重的疾病演变过程，揭示了病变的不同程度和阶段。一般来说，病在卫分为病势较轻浅，病位在皮毛和肺，以发热恶寒为其临床特点。病在气分为邪已传里，病势较重，病位在肺、胸膈、胆、胃肠、脾，以但热不恶寒为其临床特点。病在营分为邪已深入，病势更重，病位在心和心包，以[[舌质]]红绛、心烦[[不寐]]为其临床特点。病在[[血分]]为邪更深入一层，最为严重，病位在心、肝、肾，以舌质红绛及耗血、动血、阴伤、动风为其临床特点。

由于病邪性质、感邪轻重和体质不同，温病在传变过程中，亦有不出现卫气营血全程传变者：有初起邪在卫分，治后即愈，不复传里的；有起病不从卫分而直中气分或营血的；还有[[卫气同病]]、营卫合邪、[[气血两燔]]的；更有病邪先人营血，后传出气分，但未得[[清解]]，又复人营血等。如春温、暑温、伏暑等，卫气营血传变过程的阶段性表现很不明显。至于湿温，湿多热多，化热化燥，传变无定。

（2）[[逆传]]：在卫气营血传变中，[[肺卫]]病邪，邪不外解，不传气分，由肺而径自内陷心包，称为“逆传”。其病剧变，病势凶险。；

3．三焦传变：在温病学中，[[三焦病]]变的传变规律，一般多由上焦手太阴肺开始，由此而传人中焦为顺传，如由肺而传人心包则为逆传。[[中焦病]]不愈，多传人下焦[[肝肾]]。故温病由口鼻而人，鼻气通于肺，口气通于胃，[[肺病]]逆传则为心包。[[上焦病]]不治，则传中焦脾胃。中焦病不治，即传下焦肝肾。始于上焦，终于下焦。这是一般的规律，但并不是固定不变的，在传变过程中，有上焦证未罢而又见中焦证的，亦有中焦证未除又出现下焦证的等等。

（三）[[内伤杂病]]的传变

1．经络之间的传变：[[经脉]]之间[[阴阳]]相贯，如环无端，是一个有机整体。所以，一经有病必然传至他经，或影响相联的其他各经，如足厥阴肝之经脉，布胁肋，注肺中，故[[肝气郁结]]，郁而化火，[[肝火]]循经上犯，灼伤[[手太阴肺经]]，即所谓木火刑金，而出现胸胁[[灼痛]]、[[咳嗽]]痰血、咳引[[胸痛]]等肝肺两经之证。或直接影响表里相合之经，如[[手少阴心经]]与[[手太阳小肠经]]互为表里，[[心火]]炽盛，可移热于[[小肠]]而致[[小肠实热]]，出现小便黄赤或[[尿血]]、[[尿道]]灼热疼痛等。

2．经络脏腑之间的传变：一为由经脉传至脏腑。“邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，人舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，人舍于经脉，内连五脏，散于[[肠胃]]，阴阳俱感，五脏乃伤，此邪之从皮毛而人，极于五脏之次也”（《素问.缪刺论》）。这是邪气由浅人深，由经脉而脏腑传变的一般规律。如风寒之邪客于手太阴肺经等，必内舍于肺而致肺失宣肃，发生咳嗽、喘促等。故曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺则[[肺寒]]，肺寒则内外合邪，因而客之，则为[[肺咳]]”（《素问.咳论》）。一为由脏腑传至经脉。如“[[肺心]]有邪，其气留于两肘”（《[[灵枢]].邪客》），故心肺有病会通过其所属经络的循行部位而反映出来，出现胸痛、臂痛等。

3．脏腑之间的生克制化传变：脏与腑互为表里，二者之间的传变，或由脏及腑，或由腑及脏。一般说来，由腑及脏，其病较重，脏病难治；由脏及腑，其病较轻，腑病易医。关于脏与腑之间的病理关系前已述及，不再重复。这里只就五脏之间的病理传变规律概述如下：

五脏疾病的传变与[[五行]]生克制化规律有密切联系。其传变的一般规律不外[[相乘]]、反侮、母病及子、子病及母四个面，再加上本脏自病，则为五种不同情况。故曰：“病有虚邪，有实邪，有贼邪，有微邪，有正邪……从后来者为虚邪，从前来者为实邪，从所不胜来者为贼邪，从所胜来者为微邪，自病者为正邪”（《[[难经]].五十难》）。所谓“后来”、“前来”，就是生我、我生的母子传变关系：后来为生我之母，即母病及子；前来为我生之子，即子病及母。“所不胜釆”，“所胜来”是克我、我克的关系：所不胜为克我者，“所不胜来”即相乘传变；所胜为我克者，“所胜来”即[[相侮]]传变。“自病”则为病邪直中本脏，并非由于他脏传变而来。

五脏之间的这种病理传变形式又可分为顺传和逆传两种情况。

顺传：一般地说，母病及子和相乘传变谓之顺传。如水能生木，若[[肾阴不足]]，导致肝阴不足而[[肝阳上亢]]，出现[[眩晕]]、眼花、[[腰膝酸软]]、头重脚轻之候，即属母病及子，称之为水不涵木。因[[肾水]]能滋养肝木，病情虽有发展，但邪气挟生气而来，所以其病虽进而易退。木能克土，若肝气郁结，横逆犯脾，则肝脾不调，而现[[胸闷]][[胁痛]]、[[纳呆]][[腹胀]]等症。木来乘土，属相乘传变，所谓“见肝之病，知肝传脾”（《[[金匮要略]]。脏腑经络先后[[病脉]]证》）。脏气本已受制，邪气又挟其相制之力而来，贼害必甚。但其病虽甚而易却。

逆传：一般地说，子盗母气和反侮传变谓之逆传。如土能生金，在虚损劳瘵病中，其自上而来者，一损于肺，过于中则不治，故曰：“久咳，损及中州，食减神倦，则肺无所资”（《临证指南[[医案]]》）。“久咳[[便溏]]，脉虚而数，为肺脾俱病，培补中气为要”（《静香楼医案》）。此为肺病及脾，子盗母气。肺主一身之气，脾乃生气之源，脾虚则[[生化]]之机日惫，使虚劳趋于难复之境。故曰：“脾胃一虚，[[肺气]]先绝”（《医旨绪余》），所以说子病及母为逆。土本克水，土虚则水反侮土，则土益虚。[[五更泄泻]]谓之“脾肾泄”，系[[肾阳不足]]，不能温煦脾土，水寒侮土，故下利不已。故曰：“肾之脾，谓之辟阴，死不治”（《素问.阴阳别论》）。辟，反克之义。可见反侮相传亦为逆。

总之，五脏相通，移皆有次，脏腑之间，亢则害，承乃制。所以说：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，[[气舍]]于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行至其所不胜，病乃死。此言气之逆行也，故死。……故病有五，五五二十五变，乃其[[传化]]”（《素问.玉机真脏论》）：这是五脏疾病按生克制化规律传变的一般规律。但是体质有强弱，受邪有轻重，病情有万变，治疗有正误，所以疾病的传变也有不以次相传者。因此不能把这种传变规律当作刻板的公式，按图索骥，必须全面观察、灵活运用。
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