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2014-01-26T11:20:02Z

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[[肝癌]]是以[[脏腑]]气血亏虚为本，气、血、湿、热、瘀、毒互结为标，蕴结于肝，渐成症积，肝失疏泄为基本[[病机]]，以右胁肿硬疼痛，[[消瘦]]，[[食欲不振]]，[[乏力]]，或有[[黄疸]]或[[昏迷]]等为主要表现的一种恶性[[疾病]]。

肝癌严重危害着人类健康，是我国常见的[[恶性肿瘤]]之一。根据流行病学资料，我国肝癌的[[发病率]]和[[死亡率]]占全部恶性肿瘤的第三位，仅次于[[胃癌]]、[[肺癌]]。肝癌可发生于任何年龄，但以31—50岁最多，男女之比约为8：1。早期切除的远期疗效较好，但大多数肝癌患者在确诊时已属晚期，手术机会多已错过，所能采用的现代综合治疗方法常限制在放[[化疗]]和[[免疫治疗]]上，而放化疗对本病治疗的毒[[副反应]]大，适应证则减少，疗效也差。目前采用中医药治疗是本病的主要治疗手段之一。所以积极做好中医药对本病的预防和治疗在当今有重要意义。

肝癌一病，早在《[[内经]]》就有类似记载；历代有[[肥气]]、[[痞气]]、积气之称。如《[[难经]].五十六难.论[[五脏]][[积病]]》载：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如[[覆杯]]，有头足。”“脾之积，名曰痞气，在[[胃脘]]，覆大如盘，久不愈。令人四肢不收，发黄疸，饮食不为[[肌肤]]。”《[[诸病源候论]].积聚病诸候.积聚候》：“脾之积，名曰痞气，在胃脘覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。……诊得[[脾积]]，[[脉浮]]大而长，饥则减，饱则见肠，起与谷争，累累如桃李，起见于外，[[腹满]]呕泄，[[肠鸣]]，四肢重，[[足胫肿]]厥，不能卧，是主[[肌肉]]损，……，色黄也。”宋代《[[圣济总录]]》云：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。”其所描述的[[症状]]与肝癌近似，对肝癌不易早期诊断、临床进展迅速、晚期的[[恶病质]]、预后较差等都作了较为细致的观察。在治疗上强调既要掌握[[辨证]]用药原则，又须辨病选药，灵活掌握。

肝癌的西医学巨体分型分为块状型、结节型、弥漫型和小癌型，以块状型多见；[[组织学]]分型为[[肝细胞]]型、[[胆管]][[细胞]]型和混合型，绝大多数为肝细胞型。

[[原发性肝癌]]、[[肝脏]]其他[[肿瘤]]可参照本节进行[[辨证论治]]。

【病因病机】

脏腑气血虚亏，加之[[七情]]内伤，情志[[抑郁]]；[[脾虚]]湿聚，痰湿[[凝结]]；[[六淫]]邪毒入侵，邪凝毒结等可使气、血、湿、热、瘀、毒互结而成肝癌。

1．情志久郁[[肝主疏泄]]，调畅[[气机]]，故一身之气机畅达与否主要关系于肝。若情志久郁，疏泄不及，[[气机不利]]，[[气滞血瘀]]，是肝癌形成的主要因素之一。

2．脾虚湿聚饮食失调，损伤脾胃，气血[[化源]]告竭，后天不充，致使脏腑气血虚亏。脾虚则饮食不能[[化生]]精微而变为[[痰浊]]，痰阻[[气滞]]，气滞血瘀，[[肝脉]]阻塞，痰瘀互结，形成肝癌。《[[医宗必读]].积聚》也说：“积之成也，[[正气]]不足，而后[[邪气]]踞之。”

3．[[湿热]]结毒情志不遂，气滞[[肝郁]]日久，[[化热]][[化火]]，[[火郁]]成毒；肝郁乘脾，运化失常，痰湿内生，湿热结毒，形成[[肝积]]，肝之疏泄失常，影响及胆的[[排泄]]功能亦失常，故此种病因所致肝癌多伴[[胆汁]]外溢而呈黄疽。

4．[[肝阴]]亏[[虚热]]毒之邪阻于肝胆，久之耗伤肝阴，[[肝血]]暗耗，导致[[气阴两虚]]，邪毒内蕴，此为本虚标实。

总之，肝癌病位在肝，但因肝与胆相[[表里]]，肝与脾有密切的[[五行]]生克制化关系，脾与胃相表里，[[肝肾同源]]，故与胆、脾胃、肾密切相关。其病性早期以气滞、[[血瘀]]、湿热等邪实为，主，日久则兼见气血亏虚，[[阴阳两虚]]，而成为本虚标实，[[虚实]]夹杂之证。其病机演变复杂，由肝脏本脏自病或由他脏病及于肝，使肝失疏泄是病机演变的中心环节。肝失疏泄则气血运行滞涩，可致气滞、血瘀，出现[[胁痛]]，肝肿大；肝失疏泄则胆汁分泌、排泄失常，出现黄疸、[[纳差]]；肝失疏泄，气机不畅，若影响及脾胃之气的升降，则脾胃功能失常，气血[[生化]]乏源，而见纳差、乏力、消瘦，水湿失于运化而聚湿生痰，[[湿郁]]化热，而出现胁痛、肝肿大；肝失疏泄，气血运行不畅，若影响及肺、脾、肾通调水道的功能，则水液[[代谢]]失常，出现[[腹胀]]大、[[水肿]]。故由肝失疏泄可产生气滞、血瘀、湿热等[[病理]]变化，三者相互纠结，蕴结于肝，而表现出肝癌的多种[[临床表现]]。日久则由月于病及脾、肾，[[肝不藏血]]，[[脾不统血]]而合并[[血证]]；邪毒炽盛，蒙蔽[[心包]]而合并昏迷；肝、脾、肾三脏受病而转为[[鼓胀]]。

【临床表现】

右胁疼痛，[[腹部]]结块，腹胀大，黄疸，纳差，乏力，消瘦是主要的临床表现。

1．右胁（肝区）疼痛最常见，间歇性或持续性，[[钝痛]]或胀痛，有时可痛引右侧肩背、右腰。突然发生的剧烈[[腹痛]]和[[腹膜]]刺激征提示癌肿破溃。

2．腹部结块右胁部进行性肝肿大为最常见的特征性[[体征]]之一。月干质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈[[结节]]状；合并有[[肝硬化]]与[[门静脉高压]]的患者还可出现左胁部[[脾肿大]]。

3．腹胀大见于中晚期合并肝硬化、门静脉高压等引起的[[腹水]]患者。

4．纳差胃纳减少，食欲不振，可伴见[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹泻]]等症。.

5．乏力、消瘦早期即可见乏力，中晚期则逐渐消瘦，晚期少数病人可呈恶病质状。

肝癌发生转移的患者，出现相应的转移灶的症状和体征。

【诊断】

1．不明原因的右胁不适或疼痛，原有[[肝病]]症状加重伴[[全身不适]]、胃纳减退、乏力、[[体重减轻]]等均应纳人检查范围。

2．右胁部肝脏进行性肿大，质地坚硬而[[拒按]]，表面有结节隆起，为有诊断价值的体征，但已属中晚期。

3．结合肝区B超、[[Cr]]扫描、Mm、肝穿刺、[[血清学检查]]（如甲[[胎球蛋白]]等）等，有助于明确诊断。

尽可能了解肝癌[[细胞学]]分类情况，以估计预后、选择最佳治疗方案。

【鉴别诊断】

1．黄疸黄疽以[[目黄]]、身黄、[[小便]]黄为主症，主要病机为[[湿浊]]阻滞，胆液不循常道外溢而发黄，起病有急缓，病程有长短，黄疸色泽有明暗，以利湿、[[解毒]]为治疗原则。而肝癌以右胁疼痛、肝脏进行性肿大、质地坚硬、腹胀大、乏力、形体逐渐消瘦为特征，中晚期可伴有黄疽，此时，黄疸仅视为一个症状而不是独立的病种，以扶正（补益气血）[[祛邪]]（[[疏肝理气]]、[[活血化瘀]]、[[清热利湿]]、[[泻火解毒]]、消积散结等）、[[标本]]兼顾为治疗原则，并需结合[[中西医]]抗肝癌治疗。此外，结合[[血清]]总胭红素、尿胆红素、[[直接胆红素]]测定，血清[[谷丙转氨酶]]、甲胎球蛋白、肝区B超，Cr扫描等以明确诊断。

2．胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，其病机关键或在气、或在血、或气血同病。肝癌虽亦有胁痛，但只是一个症状，且以右胁为主，常伴有坚硬、增大之肿块，纳差乏力，形体明显消瘦，病证危重。可结合[[实验室检查]]以鉴别。

3．鼓胀肝癌失治，晚期伴有腹水的患者可有腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露的症状而为鼓胀，属于鼓胀的一种特殊类型。肝癌所致之鼓胀，病情危重，预后不良，在鼓胀辨证论治的基础上，需结合中西医抗肝癌治疗。可结合实验室检查明确诊断，协助治疗。

【辨证论治】

'''辨证要点'''

肝癌发病后，病情进展迅速，病情重。因此要全面掌握辨证要点。

1．辨虚实患者本虚标实极为明显，本虚表现为乏力倦怠，形体逐渐消瘦，[[面色萎黄]]，[[气短懒言]]等；而右胁部有坚硬肿块而拒按，甚至伴黄疸、[[脘腹胀满]]而闷、腹胀大等属标实的表现。

2．辨[[危候]]晚期可见昏迷、[[吐血]]、[[便血]]、胸腹水等危候。

'''治疗原则'''

针对肝癌患者以气血亏虚为本，气血湿热瘀毒互结为标的虚实错杂的病机特点，[[扶正祛邪]]，标本兼治，以恢复肝主疏泄之功能，则气血运行流畅，湿热瘀毒之邪有出路，从而减轻[[和缓]]解病情。治标之法常用疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等法，尤其重视疏肝理气的合理运用；治本之法常用[[健脾益气]]、[[养血]][[柔肝]]、[[滋补]][[阴液]]等法。要注意结合病程、患者的全身状况处理好“正”与“邪”，“攻”与“补”的关系，攻补适宜，治实勿忘其虚，补虚勿忘其实。还当注意攻伐之药不宜太过，否则虽可图一时快，但耗气伤正，最终易致正虚邪盛，加重病情。在辨证论治的基础上应选加具有一定抗肝癌作用的[[中草药]]，以加强治疗的针对性。

'''分证[[论治]]'''

.[[肝气郁结]]

症状：右胁部胀痛，右胁下肿块，[[胸闷]]不舒，善[[太息]]，[[纳呆]]食少，时有腹泻，[[月经不调]]，[[舌苔薄]]腻，[[脉弦]]。

治法：[[疏肝]][[健脾]]，活血化瘀。

方药：[[柴胡疏肝散]]。

方中[[柴胡]]、[[枳壳]]、[[香附]]、[[陈皮]]疏肝理气；[[川芎]]活血化瘀；[[白芍]]、[[甘草]][[平肝]]缓急。疼痛较明显者，可加[[郁金]]、[[延胡索]]以[[活血]]定痛。已出现胁下肿块者，加[[莪术]]、[[桃仁]]、[[半夏]]、[[浙贝母]]等[[破血]][[逐瘀]]，[[软坚散结]]。纳呆食少者，加[[党参]]、[[白术]]、[[薏苡仁]]、[[神曲]]等[[开胃]]健脾。

.气滞血瘀

症状：右胁疼痛较剧，如锥如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右胁下结块较大，质硬拒按，或同时见左胁下肿块，面色萎黄而黯，倦怠乏力，脘腹胀满，甚至腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，食欲不振，[[大便]][[溏]]结不调，月经不调，[[舌质]]紫暗有[[瘀点]][[瘀斑]]，脉弦涩。

治法：[[行气活血]]，[[化瘀]]消积。

方药：[[复元活血汤]]。

方中桃仁、红花、大黄[[活血祛瘀]]；[[天花粉]]“消扑损[[瘀血]]”；[[当归]]活血[[补血]]；柴胡[[行气]]疏肝；[[穿山甲]]疏通肝络；甘草缓急止痛。可酌加[[三棱]]、莪术、延胡索、郁金、[[水蛭]]、廑虫等以增强活血定痛，化瘀消积之力。或配用[[鳖甲煎丸]]或大黄广虫丸，以消症[[化积]]。

若转为鼓胀之腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露者，加[[甘遂]]、[[大戟]]、[[芜花]]攻[[逐水]]饮，或改用调营饮活血化瘀，行气[[利水]]。

.湿热聚毒；

症状：右胁疼痛，甚至痛引肩背，右胁部结块，身黄目黄，[[口干]][[口苦]]，[[心烦]]易怒，食少厌油，腹胀满，便干溲赤，舌质红，苔黄腻，[[脉弦滑]]或滑数。

治法：[[清热利胆]]，泻火解毒。

方药：[[茵陈蒿汤]]。

方中[[茵陈]]、[[栀子]]、大黄[[清热]][[除湿]]，[[利胆]]退黄。常加[[白花蛇舌草]]、[[黄芩]]、[[蒲公英]][[清热泻火]]解毒。疼痛明显者，加柴胡、香附、延胡索疏肝理气，[[活血止痛]]。

.肝阴亏虚

症状：胁肋疼痛，胁下结块，质硬拒按，[[五心烦热]]，[[潮热]][[盗汗]]，头昏目眩，纳差食少，腹胀大，甚则[[呕血]]、便血、[[皮下出血]]，[[舌红少苔]]，脉细而数。

治法：养血柔肝，[[凉血解毒]]。’

方药：[[一贯煎]]。

方中以[[生地]]、当归、[[枸杞]][[滋养肝肾]][[阴血]]；[[沙参]]、[[麦冬]]滋养肺胃之阴；[[川栋子]][[疏肝解郁]]。[[出血]]者，加[[仙鹤草]]、[[白茅根]]、[[牡丹皮]][[清热凉血]][[止血]]。出现黄疸者，可合茵陈蒿汤清热利胆退黄。

[[肝阴虚]]日久，累及[[肾阴]]，而见[[阴虚]]症状突出者，加生[[鳖甲]]、生[[龟板]]、[[女贞子]]、[[旱莲草]][[滋肾阴]]，[[清虚热]]。[[肾阴虚]]日久常可[[阴损及阳]]而见肾之阴阳两虚，临床见[[形寒]]怯冷、腹胀大、水肿、[[腰酸]]膝软等症，可用[[金匮肾气丸]][[温补肾阳]]为主方加减化裁。

在辨证论治的基础上应当选用具有一定抗肝癌作用的中草药，如[[清热解毒]]类的白花蛇舌草、[[半枝莲]]、[[半边莲]]、[[拳参]]、[[蛇莓]]、[[马鞭草]]、[[凤尾草]]、[[紫草]]、[[苦参]]、蒲公英、[[重楼]]、[[野菊花]]、[[肿节风]]、[[夏枯草]]等；活血化瘀类的[[大蓟]]、[[菝葜]]、[[鬼箭羽]]、[[地鳖虫]]（廑虫）、[[虎杖]]、[[丹参]]、三棱、[[水红花子]]、水蛭等；软坚散结类的[[海藻]]、夏枯草、[[牡蛎]]等。

若合并血证、黄疸、昏迷或转为鼓胀者，可参照有关章节进行辨证论治，病情危重者尚须中西医结合救治。

【转归预后】

初起以气滞、血瘀、湿热的邪实之证为主，日久则肝失疏泄、脾失运化与统摄、肾失温煦与滋养，正虚邪盛，正不胜邪，而出现肝进行性肿大、疼痛剧烈，并可合并黄疸、血证、昏迷等危重证候，也可转为鼓胀等难治之症。

本病自然病程约一年，病势凶险，早期手术根治结合中西医综合治疗，部分病例尚可得到改善，中晚期肝癌则预后差，为[[消化道]]恶性肿瘤中死亡率较高的一种。近年来开展中西医结合[[疗法]]，对提高疗效，改善患者的预后有一定作用。

【预防与调摄】

积极防治[[病毒性肝炎]]，对降低肝癌发病率有重要意义。加强肝癌的普查工作也是早期发现肝癌的重要方法。

调摄的目的在于提高[[生存率]]，延长生存期，改善生存质量。其重点在于注意患者全身状态的变化，如体重、[[皮肤改变]]、精神状态等。饮食应富于营养易[[消化]]的食物，忌食生冷油腻及硬性食物，忌用损害[[肝肾]]功能及对[[胃肠道]]有刺激性的食物和药物。加强心理调摄，心情开朗，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。病情危重者，加强护理，密切观察生命体征。

【结语】

肝癌为临床常见恶性肿瘤，且病情进展迅速。究其病因，多为脏腑气血亏虚，瘀毒、湿热凝结于肝，以肝失疏泄为基本病机。其病位在肝，但与胆、脾胃、肾密切相关。其病性多见本虚标实，虚实夹杂。主要辨证分型包括肝气郁结、气滞血瘀、湿热聚毒、肝阴亏虚。临床辨证要注意其本虚，并要顾及邪实。临床用药要遵照辨病与辨证相结合的方法，缓缓图之，最大限度地延长患者的生存期，改善生存质量，提高生存率。

【文献摘要】

《难经.五十五难》：“然积者[[阴气]]也，聚者[[阳气]]也，故积者五脏所生，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处也；聚者[[六腑]]所成，其始发无根本，上下无所留止，左右无所穷处，其痛常移易也。”

《树后备[[急方]].治卒心腹症坚方》：“治卒暴腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不治之，百日死。”

《诸病源候论.积聚候》：“诊得肝积，脉弦而细，[[两胁下痛]]。”

【现代研究】

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来大量研究表明：中医药在本病治疗中越来越多地被采用。中医药在治疗中晚期肝癌方面已成为常用的治疗手段。

临床研究

目前对肝癌的辨证分型尚无统一标准，一般分为以下几型：①气滞型（肝郁气滞）；②血瘀型；③脾虚型（或兼湿困）；④[[温热]]型（或[[热毒]]）；⑤阴虚型（[[肝肾阴虚]]或气阴两虚）。

临床上常是数型并见。肝癌早期多为肝郁气滞、脾虚，进而出现血瘀、湿热等型，晚期则多见肝肾阴虚［上海中医药杂志1990；（4）：30L潘氏等认为肝癌的基本病变为瘀、毒、虚，邪实正虚。采用以健脾[[理气]]、[[化痰]]软坚、清热解毒为治法的“[[肝复]]方”与[[放疗]]、化疗对照治疗晚期肝癌。“肝复方”主要由[[黄芪]]、党参、白术、[[茯苓]]、柴胡、桃仁、丹参、[[蚤休]]、牡蛎等药物组成，气滞血瘀型加土鳖、莪术、[[三七]]、香附，[[肝郁脾虚]]型加郁金、[[淮山药]]、陈皮、[[麦芽]]，[[肝胆湿热]]型加茵陈、蒲公英、[[木通]]，[[阴虚内热]]型加[[丹皮]]、鳖甲。治疗结果表明，中医药组治后半年和1年生存率（43．3％和20．0％）高于放疗组（25．0％和0），治后瘤体稳定率分别为85％（中医药组）、87％（放疗组）和46％（化疗组）。提示中医药既能延长患者生存期，又能稳定瘤体，[[放射治疗]]对局部肿瘤控制优于中医药和化疗，但未转化为延长生存期的作用［北京中医1987；（3）：3］。彭氏等用扶正消瘤片（[[人参]]、女贞子、黄芪、枸杞、丹参、三七、红花.、川芎、桃仁、[[白英]]、蒲公英、仙鹤草、白花蛇舌草等）治疗原发性肝癌177例，总有效率61．02％。其中临床治愈3例，显效3l例，有效74例，无效69例［中西医结合肿瘤杂志1998；（1）：24］。张氏在分析了化疗、放疗中常见的毒副反应后，指出放疗多见热毒[[伤阴]]之证，治法应以清热解毒、[[生津润燥]]、两[[补气]]血、[[健脾益肾]]、滋养肝肾为主；而化疗则多见气血亏损、脾胃失调、肝肾受损之证，治法宜补气养血、健脾和胃、[[滋补肝肾]]为主［中西医结合杂志1988；（2）：14］。

.实验研究

1．肝癌健脾理气[[治则]]的研究屠氏在[[大鼠]]肝癌前病变阻断实验中揭示，健脾理气、活血化瘀、清热解毒三类[[中药]]均有阻断肝癌前病变的作用，而以前者为优，对促癌阶段亦有阻断作用IB中瘤1989；（1）：31L姚氏在此基础上对诱癌过程中出现的N-ms、H—ms的过量表达进行研究发现，健脾理气中药能使N-ms表达接近正常。这提示中药能于[[基因]]水平逆转大鼠肝癌前病变的发生［中华医学杂志1989；（3）：134L吕氏等研究健脾理气药对荷肝癌腹水瘤小鼠[[自然杀伤细胞]]（NK细胞）活性的影响，采用脾虚模型小鼠，其中NK细胞活性降低，荷瘤小鼠健脾理气药治疗可恢复NK细胞活性至正常范围，但用活血化瘀药及清热解毒药则无此作用；用一定量环磷酸胺，NK细胞活牲更加降低。但加用健脾理气药有一定调节作用；若荷瘤小鼠先予健脾理气药再给[[环磷酰胺]]，可使NK细胞活性恢复良好，瘤体缩小明显［中西医结合防治肿瘤1987；（2）：97）。

2．肝癌清热解毒治则的研究吕氏等用[[复方]][[龙葵]]注射液（龙葵、[[蛇毒]]、白英、当归、丹参、郁金的提取成分）连续作用于小[[鼠肝]]癌（Hn）腹水型[[癌细胞]]，对其[[增殖]]有明显阻抑作用，抑制率87．35％，P&lt;0．01，具有非常显著的高效抗癌作用［中西医结合防治肿瘤1987；（2）：4l］。松崎氏[[小柴胡汤]]及其成分对[[细胞凋亡]]的研究表明黄芩甙元在100-200ug/ml范围内作用于肝癌细胞48h内引起典型的细胞凋亡［国外医学.中医中药分册1996；（6）：36］。

.肝癌性疼痛的治疗

肝癌引起疼痛在临床较为常见。张氏综述了近年来中医药治疗癌性疼痛的研究现状，主要包括中药内服、中药外用、中西医结合及[[针灸]]等治法［山东中医学院学报1995；（1）：69］。
==参看==
*[[肝癌]]
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