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2014-01-26T11:23:03Z

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[[关格]]是指由于脾[[肾阴]]阳衰惫，[[气化不利]]，[[湿浊]]毒邪犯胃而致的以[[小便不通]]与[[呕吐]]并见为临床特征的一种危重病证。本病多由[[水肿]]、[[癃闭]]、淋证等病证发展而来。

关格之名，始见于《[[内经]]》，但其论述的关格，一是指[[脉象]]，一是指[[病理]]，均非指病证，后[[张仲景]]在《[[伤寒论]]》中正式作为病名提出，该书《[[平脉法]]》篇曰：“关则不得[[小便]]，格则吐逆。”认为关格是以小便不通和呕吐为主证的[[疾病]]，属于危重证候。近年来，在[[辨证论治]]的基础上应用历代治疗关格的通腑降浊法治疗[[尿毒症]]，取得了一定的疗效。

本节所论关格，主要是指小便不通并见呕吐者，至于[[大便不通]]兼有呕吐，古时亦称关格，但不属本节讨论的范围。西医学中[[泌尿系统]]疾病引起的[[慢性肾功能不全]]，可参考本节内容辨证论治。

【病因[[病机]]】

水肿、癃闭、淋证等病证，在反复感邪、饮食[[劳倦]]等因素作用下，或失治误治，使其反复发作，迁延不愈，以致脾肾阴阳衰惫，[[气化]]不行，湿浊毒邪内蕴，气不化水，[[肾关]]不开，则小便不通；湿浊毒邪上逆犯胃，则呕吐，遂发为关格。脾肾阴阳衰惫是本，湿浊毒邪内蕴是标，故本病病理表现为本虚标实。在本病病变过程中，湿浊内阻中焦，脾胃升降失司，可致[[腹泻]]或[[便秘]]；湿浊毒邪外溢[[肌肤]]，可致[[皮肤]][[瘙痒]]，或有霜样析出；湿浊毒邪上熏，可致口中臭秽，或有尿味，[[舌苔厚]]腻；湿浊上蒙[[清窍]]，可致[[昏睡]]或神识不清。随人体禀赋素质的差异，湿浊毒邪在体内又有[[寒化]]和[[热化]]的不同，寒化则表现为寒浊上犯的证候，热化则表现为[[湿热内蕴]]的证候。随着病情的发展，正虚不复，可由虚致损。由于[[阴阳互根]]，阳损可以及阴。又因[[五脏相关]]，[[肾病]]可以累及他脏。肾病及肝，[[肝肾阴虚]]，[[虚风内动]]，可致[[手足搐搦]]，甚至[[抽搐]]；肾病及心，邪陷心包，可致[[胸闷]][[心悸]]，或[[心前区痛]]，甚则神志[[昏迷]]；肾病及肺，可致[[咳喘]]，胸闷，[[气短]]难续，不能平卧。

综上所述，关格的病机往往表现为本虚标实，[[寒热错杂]]，病位以肾为主，肾、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病机为脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪上逆犯胃。由于标实与.本虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，因而最终可因正不胜邪，发生[[内闭外脱]]，阴竭阳亡的极危之候。

【[[临床表现]]】

小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，关格的临床表现以小便不通与呕吐并见为主症。小便不通发生在前，呕吐出现在后，呕吐出现后则表现为小便不通与呕吐并见的证候。但在其；病程中，兼症甚为复杂，可归纳为两个阶段：

1．前期阶段在具有水肿、淋证、癃闭等肾病病史及原有疾病[[症状]]；的基础上，出现[[面色苍白]]或晦滞，倦怠[[乏力]]，四肢不温，[[腰脊]]酸痛，或伴水肿，[[尿量]]明显减少，[[头痛]][[不寐]]，[[食欲不振]]，晨起[[恶心]]，偶有呕吐，[[舌质]]淡胖，伴有齿印，[[苔薄白]]或薄腻，脉沉细或细弱。本阶段以[[脾肾阳虚]]为主，但也有部分病人见有头晕眼花，舌质偏红，[[脉细数]]等[[阴虚]]征象。

2．后期阶段前期阶段症状不断加重，也有一部分[[关格病]]前期阶段症状并不明显，在重感[[外邪]]、手术等因素作用下，可突然出现关格的后期阶段症状。症见[[恶心呕吐]]频作，口中秽臭或有尿味，或腹泻，一日数次至十多次不等，便秘，肌肤干燥，甚则[[肌肤甲错]]，瘙痒不堪，或皮肤有霜样析出，[[呼吸]]缓慢而深，咳喘[[气促]]，胸闷心悸，或[[心前区疼痛]]，水肿较甚，尿量进一步减少，甚则不通，[[牙宣]]，[[鼻衄]]，[[肌衄]]，[[呕血]]，[[便血]]，四肢[[搐搦]]，[[狂躁不安]]，[[谵语]]昏睡，甚则神志昏迷，舌苔厚腻或黄腻而干燥，或花剥，脉沉细、细数或结或代。

【诊断】

1．具有小便不通和呕吐并见的临床特征。

2．有水肿、淋证、癃闭等肾病病史。

3．结合[[肾功能]]、B超、[[Cr]]等检查，有助于明确诊断。

【鉴别诊断】

1．[[走哺]]走哺主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有[[胆汁]]和粪便，常伴有[[腹痛]]，最后出现小便不通，类似于关格。但走哺属实[[热证]]，其病位在肠。关格是先有小便不通，而后出现呕吐，病机是脾肾阴阳衰惫为本，湿浊毒邪内蕴为标，属本虚标实之病证，其病位主要在肾。故与关格有本质的区别。《[[医阶辨证]].关格》说：“走哺，由于大便不通，[[浊气]]上冲，而饮食不得人；关格，由于[[阴阳]]之气倒置，上不得人，下不得出。”

2．癃闭癃闭主要是指以[[排尿困难]]，全日总尿量明显减少，甚则[[小便闭]]塞不通，点滴全无为主症的一类病证。关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。二者皆有小便不通，故需鉴别。癃闭一般无呕吐症状，而关格必有呕吐。不过癃闭可发展为关格，而关格并非都由癃闭发展而来，亦可由水肿、淋证发展而成。

【辨证论治】

'''[[辨证]]要点'''

主要应分清本虚标实的主次，本虚主要是脾肾阴阳衰惫，标实主要是湿浊毒邪。若以本虚为主者，又应分清是脾肾阳虚还是肝肾阴虚；以标实为主者，应区分[[寒湿]]与[[湿热]]的不同。

若由水肿发展而来，症见面色苍白或晦滞，倦怠乏力，[[畏寒怕冷]]，四肢不温，尿清，舌质淡胖，伴有齿印者，多偏脾肾阳虚；若由淋证发展而来，症见头晕眼花，肌肤干燥或[[抽筋]]，牙宣，鼻衄，肌衄，狂躁不安，舌质偏红而干燥，或花剥，脉细数者，多偏肝肾阴虚。[[阳虚]]易致湿浊毒邪从寒化，因而湿浊毒邪伴有[[阳虚证]]者常属寒湿；阴虚易致湿浊毒邪从热化，因而湿浊毒邪伴有[[阴虚证]]者常属湿热。

'''治疗原则'''

关格的治疗应遵循《[[证治准绳]]，关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则。所谓主，是指关格之本，即脾肾阴阳衰惫。治主当缓，也就是治疗关格之脾肾阴阳衰惫，应坚持长期调理，缓缓调补脾肾之阴阳。所谓客，是指关格之标，即湿浊毒邪。治客当急，也就是对于关格的湿浊毒邪，要尽快祛除。[[祛浊]][[分化]]浊和降浊，湿热[[浊邪]]，当[[清热]]化浊；寒湿浊邪，当[[温阳]]散寒化浊；湿浊毒邪上犯中上二焦者，则宜降浊，使其从[[大便]]降泄而去。

'''分证[[论治]]'''

.脾肾亏虚，湿热内蕴

症状：小便量极少，其色黄赤，[[腰酸]]膝软，倦怠乏力，不思饮食，晨起恶心，偶有呕吐，头痛少寐，苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。

治法：[[健脾益肾]]，清热化浊。

方药：[[无比山药丸]]合[[黄连温胆汤]]。

方用山药、[[茯苓]]、[[泽泻]]以[[健脾]][[利湿]]，[[熟地]]、[[山茱萸]]、[[巴戟天]]、[[菟丝子]]、[[杜仲]]、[[牛膝]]、[[五味子]]、[[肉苁蓉]]以[[益肾]]固涩，[[半夏]]、[[陈皮]][[化痰]]降逆和胃，[[枳实]][[行气]][[消痰]]而使痰随气下，[[竹茹]][[清热化痰]]，[[黄连]]清热除烦。方中[[赤石脂]]有酸涩作用，于此证不利，可去之。

.脾肾阳虚，寒浊上犯

症状：小便不通，或尿量极少而色清，面色苍白或晦滞，畏寒怕冷，[[下肢]]欠温，[[泄泻]]或大便稀[[溏]]，呕吐清水，[[苔白滑]]，脉沉细。

治法：[[温补脾肾]]，[[化湿]]降浊。

方药：[[温脾汤]]合吴莱萸汤。

方用[[附子]]、[[干姜]]温阳散寒，[[人参]]、[[甘草]]、[[大枣]][[补脾益气]]，反佐大黄苦寒降浊，[[吴茱萸]]温[[胃散]]寒又具下气降浊之功，[[生姜]]温胃散寒，和胃止呕。若[[嗜睡]]，神识昏迷，可加[[菖蒲]]、[[远志]]、[[郁金]]芳化[[开窍]]，甚则可用[[苏合香丸]]以芳香开窍。

.肝肾阴虚，[[肝风内动]]

症状：小便量极少，呕恶频作，面部烘热，牙宜鼻衄，[[头晕]]头痛，[[目眩]]，手足搐搦，或抽筋，舌暗红有[[裂纹]]，苔黄腻或焦黑而干，[[脉弦]]细数。

治法：[[滋补肝肾]]，[[平肝熄风]]。

方药：[[六味地黄丸]]合[[羚羊]][[钩藤汤]]。

前方用熟地、山茱萸、山药[[滋补]]，茯苓、泽泻[[渗湿]]降浊，[[丹皮]]引血中之浊下行。后方用[[羚羊角]]、[[钩藤]]凉肝[[熄风]]、清热[[解痉]]，配[[桑叶]]、[[菊花]]以加强平肝熄风之效，[[白芍]]、[[生地]][[养阴]][[增液]]以[[柔肝]][[舒筋]]，[[贝母]]、竹茹清热化痰，[[茯神]]安抻，[[生甘草]]调和诸药。甘草与白芍[[配伍]]，又能酸[[甘化]]阴，舒筋缓急。

.肾病及心，邪陷心包

症状：小便量极少，甚至[[无尿]]，胸闷，心悸或心前区疼痛，神识昏蒙，[[循衣摸床]]，或[[神昏]]谵语，恶心呕吐，[[面白]][[唇暗]]，四肢欠温，[[痰涎壅盛]]，苔白腻，脉沉缓。

治法：[[豁痰]]降浊，辛温开窍。

方药：[[涤痰汤]]合苏合香丸。

涤痰汤以半夏、陈皮、茯苓、竹茹[[燥湿化痰]]祛浊，生姜[[和胃降逆]]，菖蒲、[[制南星]]豁痰开窍，枳实下气以利降浊，人参、甘草扶助已虚之[[正气]]。苏合香丸芳香开窍，可用温开水化开灌服，昏迷者，也可用鼻饲管灌入。

若躁狂痉厥，可改服[[紫雪丹]]；.若症见汗多，面色苍白，[[手足厥冷]]，舌质淡，脉细微，为阳虚欲脱，急宜回阳固脱，用[[参附汤]]加[[龙骨]]、[[牡蛎]]；若汗多面色潮红，[[口干]]，[[舌红少苔]]，脉细数，为[[阴液]]耗竭，应重用[[生脉散]]或[[生脉注射液]][[静脉滴注]]以[[益气]][[敛阴]]固脱。

治疗关格病尚可应用[[灌肠]][[疗法]]，常用的灌肠方药有：

1．降浊灌肠方：生大黄、[[生牡蛎]]、[[六月雪]]各30g，浓煎120mi，高位保留灌肠，约2-3小时后，应用300-500ml清水[[清洁灌肠]]，每日1次，连续10日为1个疗程。休息5日后，可继续下一个疗程。

2．降氮汤：大黄30g，[[桂枝]]30g，煎成200ral，保留灌肠。

【转归预后】

关格的前期阶段，经过积极治疗，预后尚好。而延至后期，湿浊毒邪上犯心肺，出现呼吸缓慢而深，或[[喘促]][[息微]]，胸闷心悸，甚则神志昏迷者，病情危笃，预后较差，最终可导致内闭外脱，阴竭阳亡。临证应采取[[中西医]]综合治疗措施进行抢救，必要时配合[[血液透析]]疗法。

【预防与调摄】

积极治疗水肿、淋证、癃闭等病，以及预防[[感冒]]、[[温病]]的发生是预防关格发生的关键。

在调摄方面，应严格控制[[蛋白质]]的摄入量，尽可能选取能为人体充分吸收利用的优质蛋白质，如牛奶、蛋清；适当给予[[高热]]量、富含[[维生素]]并且易[[消化]]的饮食，注意[[口腔]]和皮肤清洁，有水肿者应忌盐。

【结语】

小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，关格是以小便不通与呕吐并见为特征的病证，多由水肿、淋证、癃闭等病证发展而来。本病由脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪上逆犯胃所致，往往表现为本虚标实，寒热错杂的证候。本虚有脾肾阳虚和肝肾阴虚的区别；标实有湿热和寒湿之异。治疗时应当遵循“治主当缓，治客当急”的原则，缓缓调补脾肾之阴阳，而对湿浊毒邪，要尽快祛除。祛浊分化浊和降浊，湿热浊邪，当清热化浊；寒湿浊邪，当温阳散寒化浊；湿浊毒邪上犯中上二焦者，则宜降浊，使其从大便降泄而去。关格后期，病情危笃，应采用中西医结合疗法救治。

【文献摘要】

《[[景岳全书]].关格》：“关格一证，在《内经》本言脉体，以明阴阳离绝之危证也。如《[[六节]][[藏象]]论》、《终始》篇、《禁服》篇及《[[脉度]]》、《[[经脉]]》等篇，言之再四，其重可知。自[[秦越人]]《三难》曰上鱼为溢，为[[外关内格]]，八尺为覆，为[[内关外格]]，此以尺寸言关格，已失[[本经]]之意矣。又仲景曰在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆，故后世自叔和、东垣以来，无不以此相传，……。关格证所伤根本已甚，虽药饵必不可废，如精虚者，当助其精；[[气虚]]者，当助其气，其有言难尽悉者，宜于古今补阵诸方中择宜用之，斯固治之之法，然必须远居别室，养静澄心假以岁月，斯可全愈。若不避绝人事，加意调理，而但靠药饵，则恐一曝十寒，得失相半，终无济于事也。凡患此者不可不知。”

《[[医门法律]].关格》：“治吐逆之格，由中而渐透于上；治不溲之关，由中而渐透于下；治格而且关，由中而渐透于上下。”

《[[证治汇补]].癃闭.附关格》：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞[[三焦]]，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为[[危候]]。”

《重订广[[温热论]].验方妙用》：“溺毒入血，血毒攻心，甚或因毒上脑，其症极危，急宜通窍开闭，利溺逐毒，导赤[[泻心汤]]（陶节庵《[[伤寒六书]]》方）调入犀珀[[至宝丹]]，或[[导赤散]]合加味[[虎杖]]散（廉臣验方）调入局方来复丹二三钱，尚可幸全一二。此皆治[[实证]]之开透法也。”

【现代研究】

.[[肾损害]]的病因研究

郭氏综述了[[中草药]]性肾损害。文中提出某些中草药引起的肾损害，已引起国内外临床工作者的广泛关注，国外甚至提出中草药性肾病这一概念。引起肾损害的中草药及临床表现：

[[木通]]：文献报道服用木通煎剂引起[[中毒]]8例，服药2-8小时出现头晕，恶心呕吐，进而出现[[浮肿]]，[[少尿]]，无尿，[[血清]][[肌酐]]和[[尿素氮]]升高等[[急性肾功能衰竭]]的表现，其中6例死亡。上述8例所服木通的剂量60-66g5例，120g1例，200g1例，25g连服10剂1例。

[[雷公藤]]：蒋氏报道急性[[雷公藤中毒]]并肾损害17例，其中1次大量内服引起中毒者15例，多次治疗量内服累积中毒者2例。所有患者在服药后2小时出现腹痛，腹泻，恶心，呕吐，第2天开始出现肾损害，均有不同程度的[[蛋白尿]]、[[红细胞]]尿、[[白细胞尿]]和颗粒管型，15例尿素氮升高等，11例痊愈，6例死亡。

[[斑蝥]]：文献报道内服外用[[斑蝥中毒]]各1例，用后数小时即出现[[尿少]]，[[腰痛]]及血清肌酐、尿素氮升高等急性肾功能衰竭症状，外用者于第2天死亡，内服者经抢救治愈。

鱼胆：陈氏等报道[[鱼胆中毒]]致急性肾功能衰竭者19例，患者吞服鱼胆6-48小时出现尿少、[[尿闭]]，其他症状有呕吐，腹痛，腹泻，[[发热]]，[[溶血性黄疸]]，肝大及血清肌酐、尿素氮升高，全部治愈。

[[草乌]]：和氏报道1例患者服草乌后致急性肾功能衰竭，经抢救1周后恢复正常。

[[猪胆]]：徐氏报道1例女患者服20ml猪苦胆致急性肾功能衰竭，表现为水肿，蛋白尿，[[高血压]]和血清肌酐、尿素氮升高，伴[[心衰]]和[[消化道出血]]，经治疗病情好转。

[[益母草]]：1例女患者因[[闭经]]用益母草200g煎服，24小时后出现头痛，腹痛，腰痛，[[上消化道出血]]，[[尿血]]，终因[[失血性休克]]、急性肾功能衰竭，抢救无效死亡［中国中西医结合杂志1998；18（1）：54］。

.中医药治疗慢性[[肾功能不全]]的临床研究

张氏认为慢性肾功能不全的病机关键为“虚、瘀、湿、逆”，提出补虚[[活血]]为本，[[祛湿]]降逆为标的治疗法则。据其拟定的虚、瘀、湿、[[逆证]]候诊断标准辨证分型，分别采用[[补肾]]扶正[[胶囊]]（[[冬虫夏草]]、[[西洋参]]、[[百合]]等）、[[活血化瘀]]胶囊（[[蜈蚣]]、[[天仙子]]等）与[[肾衰]]灌肠汤（大黄、附子、[[赤芍]]、[[青黛]]等）相结合，配合饮食调摄，共治疗慢性肾功能不全128例，结果肾衰工期34例，显效接近全部病例；Ⅱ期60例，显效52．3％，有效26％；Ⅲ期有效47．1％［天津中医1990；（1）：12］。乔氏运用肾衰1号（附子、生大黄、[[炙黄芪]]、益母草）治疗慢性肾功能不全100例，其中肾功能失[[代偿]]期62例，有效率85。5％；尿毒症38例，有效率71．1％。对实验性[[大鼠]]肾衰（[[腺嘌呤]]灌胃造模）治疗结果提示，该方对受损肾组织有显著的改善和修复作用［陕西中医1992；.（11）：481］。王氏根据尿毒症患者常因恶心呕吐，口服药困难，疗效不理想的实际情况，采用肾衰外敷药治疗尿毒症患者，将外敷药（[[主药]]有生[[附片]]、[[川芎]]、[[沉香]]、[[冰片]]等）研为120目以上粉末，配以1．9％Azonel液，敷于双肾俞、[[关元穴]]处，治疗8例，按全国慢性肾功能不全疗效判定标准，显效4例，有效3例，为治疗尿毒症探索出新途径［[[中医杂志]]1989；（11）：42］。

.中医药治疗慢性肾功能不全的实验研究

张氏在用“肾衰系列方”治疗慢性肾功能不全模型实验研究中发现，补肾活血的肾衰灌肠液具有降低模型尿素氮、提高[[血红蛋白]]含量、改善肾血流、提高[[免疫功能]]的作用；且补肾活血汤急性毒理试验表明，该药口服安全，[[毒性]]很低［天津中医1990；（1）：12］。
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