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2014-02-06T07:50:31Z

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【[[外伤]]性[[截瘫]]】

[[脊柱]]是全身的枢纽，[[胸椎]]的下部和[[腰椎]]的上部则是胸腰[[生理]]弧线的转折处，该处亦是力的转折点。当遇到直接或间接暴力时，则可引起胸、[[腰椎骨折]]（以胸十到腰二椎体压缩为多）、[[脱位]]，使[[脊髓]]组织受到损伤，下半截身体[[瘫痪]]。由于长期卧床，常可发生[[褥疮]]，有时[[继发感染]]引起[[败血症]]而死亡。外伤性截瘫，除了脊髓完全[[横断]]，或损伤部分的脊髓完全形成[[疤痕]]组织外，受损的[[脊髓节段]]仍可能存在一些活着的[[神经细胞]]，但由于这些[[细胞]]处于劣势，故不能自然恢复功能。[[按摩]]治疗和功能锻炼，可促使活着的神经细胞充分发挥其[[代偿]]机能。只有把动员整体和改善局部结合起来，才能使瘫痪的肢体获得不同程度的恢复。

【病因[[病理]]】

胸、腰椎的压缩性[[骨折]]，主要是来自头、足方向的传达暴力（如从高处跌下时，足或臀部着地，或重物由高处下落，击于病人[[头部]]、肩部或[[背部]]时，冲击的压缩暴力传到脊柱），使脊柱骤然过度屈曲所形成，临床上占所有[[脊柱骨折]]、脱位的百分以上，其中百分以上发生于胸、腰段（以胸十二、腰一为最多）。由于脊柱的屈曲位受伤，外力集中到一个椎体前部，同时又受到上、下椎体的挤压，故该椎体被压缩，而呈楔形，并向后移位，损伤脊髓或[[马尾]]神经。若影响到[[皮质脊髓侧束]]或前束时，则出现[[痉挛性截瘫]]；影响到[[脊髓前角]]细胞或马尾神经时，则产生[[弛缓性截瘫]]。

根据[[脊髓损伤]]的程度和病理改变，可分为[[脊髓休克]]、[[脊髓受压]]、脊髓本身的破坏三种类型。

1．脊髓休克型　脊髓本身无解剖学上的显著变化，脊髓周围亦无压迫性[[水肿]]或[[骨片]]，仅有功能上的暂时性[[传导]]中断。临床检查，在损伤平面以下出现运动、感觉、[[反射]]和[[内脏]]功能不完全性障碍。一般在1到3周后可完全或大部分恢复，不留任何器质性[[后遗症]]。

2．脊髓受压型　属[[继发性]]损伤，可因下列因素造成对脊髓的机械性压迫。

（1）组织水肿　脊髓损伤后，局部组织[[充血]]、水肿，因血运障碍，水肿加重，使脊髓受压更甚，一般可持续1到2周。

（2）[[椎管]][[内出血]]　1．硬膜外[[血管]]破裂[[出血]]，由于[[蛛网膜]]下空隙大，故早期不易引起脊髓受压；2．[[髓质]]内出血，可造成邻近的神经细胞及[[神经纤维]]的破坏，脊髓灰质较[[白质]]更易出血，这种出血有很广泛，可累及上、下数个脊髓节段。

（3）骨折、脱位或异物压迫　移位的椎体、碎骨片（特别是[[椎弓]]的骨折片）、突出的[[椎间盘]]组织、断裂的弓间[[韧带]]，或其它异物均可压迫脊髓或马尾神经。

（4）[[脊髓蛛网膜粘连]]　由于[[脊髓挫伤]]，[[蛛网膜下腔出血]]，损伤组织[[机化]]，[[瘢痕组织]]形成，均可产生[[蛛网膜粘连]]，或成形[[假性囊肿]]，压迫脊髓或马尾神经根。

3．脊髓本身的破坏　其损伤的程度可有很大差别。轻度损伤，如[[脊椎]]突然一挫，脊髓本身无明显器质性的改变，往往表现脊髓休克，以后渐见恢复，预后较好。重度损伤，可发生硬脊膜外[[血肿]]，随着血肿的被吸收，大部分功能可疑恢复，仅留有少部分后遗症。极严重的损伤，可发生脊髓完全横断，神经细胞被损坏，神经纤维断裂，造成不可恢复的终身瘫痪。

祖国医学认为，外伤性截瘫伤其[[脊骨]]是现象，损其[[督脉]]的实质。督脉起于胞中，下出[[会阴]]，由脊柱正中，直上至[[头顶]]，下达[[鼻柱]]，到[[上唇系带]][[龈交穴]]处为止，与[[任脉]]相会。《[[难经]]．二十八难》记载：“督脉者，起于[[下极之俞]]，并于脊里，上至[[风府]]，入属于脑”。手、[[足三阳经]]的[[经脉]]都与督脉相会，因此，督脉能督周身之[[阳经]]。当外界暴力损伤了“脊里”的督脉时，则督脉[[气乱]][[血溢]]，阻塞不通。督脉受阻，必然累级手、足三阳经，出现四肢（或双[[下肢]]）麻木、无知觉，不能活动。督脉受阻日久，引起[[经络]]长期不通，导致与其相连属的经络、[[脏腑]]的继发性损害。如累及到[[足太阳膀胱经]]和其相连属的脏腑时，则可出现[[泌尿系统]]的[[功能障碍]]；涉及到手[[阳明]][[大肠经]]和相应的脏腑时，则可出现[[大便]]功能障碍等等。阳经久病之后，亦必然会损其[[阴经]]，而出现[[阴阳两虚]]的症候。

【[[临床表现]]与诊断】

由于脊髓损伤的部位和程度不同，则临床上表现出不同的[[症状]]与[[体征]]。

1．症状

（1）颈髓损伤　[[颈椎骨折]]、脱位合并颈髓1到4损伤，称[[高位截瘫]]。表现为四肢瘫痪，多由于[[护膝]][[肌麻痹]]而迅速死亡。[[颈椎]]5平面以下损伤，由于[[膈神经]]未受累，所以仍可维持[[呼吸]]，而上肢活动功能丧失；颈椎6平面损伤，肩部能活动，能屈肘，但不能伸肘、伸腕，[[手指]]不能活动。颈椎7平面损伤，则颈8胸1[[神经]]受累，该[[神经支配]]的[[小鱼际]][[肌肉]]瘫痪，能伸肘、伸腕，不能屈[[无名指]]、[[小指]]和对掌。

（2）胸髓损伤　胸髓1到4损伤，最常见症状是姿势性[[低血压]]，当病人由平卧搬起时，可突然发生[[晕厥]]。胸髓5损伤，则[[乳头]]以下感觉消失，但对呼吸影响不大。如6到9之间的胸髓损伤，则因[[腹直肌]]上部未受损，脐孔被向上牵拉；胸髓十损伤，腹直肌下部功能存在，而[[腹内斜肌]]和[[腹横肌]]的下部[[纤维]][[麻痹]]；胸髓十二损伤，全部[[腹肌]]功能良好。胸髓6损伤，[[腹壁反射]]全部消失；胸髓十损伤，上、中部腹壁反射存在；胸髓十二损伤。腹壁反射全部存在，而提睾反射消失，膝，踝[[反射亢进]]，下肢呈[[痉挛性瘫痪]]。感觉丧失平面，在胸髓6损伤时达[[剑突]]，胸髓7、8损伤时达[[肋缘]]，胸髓十损伤时达脐部，胸髓十二损伤时达[[腹股沟]]。

（3）腰髓损伤　腰髓1损伤时，所有[[下肢肌]]肉均麻痹，[[腰方肌]]功能减弱，提睾反射消失，膝、踝反射亢进，感觉丧失平面达腹股沟和臀上。腰髓2损伤时，所有腹肌的功能存在，而[[髂腰肌]]、[[股薄肌]]和[[缝匠肌]]肌力减弱，提睾反射存在。感觉丧失平面达[[大腿]]前上三分处。腰髓3损伤时，因[[股直肌]]功能减弱，故膝[[反射减弱]]或消失，除大腿前面三分感觉存在外，整个下肢感觉均消失。腰髓4损伤时，病人可以站立及缓慢行，但由于[[臀中肌]]瘫痪，故似[[先天性髋关节脱位]]的摆动姿态，膝反射消失，[[小腿]]及鞍区感觉丧失，大腿前、内侧感觉存在。腰髓5损伤时，[[股二头肌]]麻痹，膝过伸[[畸形]]，摆动[[步态]]比腰髓4损伤为轻，[[腓骨]]肌麻痹，足呈马蹄内翻畸形；足背、小腿外侧、[[外踝]]、下肢后部及鞍区感觉丧失。

（4）[[骶]]髓损伤　骶髓1损伤，[[小腿三头肌]]和屈趾肌麻痹，呈仰趾足畸形，踝反射及[[跖屈]]反射消失；足底、足外侧、足跟、小腿中上三分、大腿后部及鞍区感觉均丧失。骶髓2损伤时，[[足趾]]内在肌麻痹，呈爪形趾畸形；踝反射稍减弱，小腿后上部、大腿后外侧和鞍区感觉消失。骶髓3到5损伤时，主要表现为[[膀胱]]、[[直肠]]和[[性功能]]失常，[[肛门]]和[[尿道球]]海绵体反射消失；鞍区、[[阴囊]]前部远端三分、[[龟头]]、会阴、肛门和大腿后部上三分感觉消失。

（5）马尾神经损伤　成人第1腰椎以下没有脊髓，只有马尾神经，椎管相应扩大，轻度骨折、脱位不易引起马尾神经损伤。只有严重错位或直接暴力时，才引起马尾神经损伤，伤后出现不完全性[[软瘫]]（即弛缓性瘫痪）。若马尾神经完全断裂，其损伤平面以下的感觉、运动、反射均完全消失，膀胱因失去神经支配，不能自主[[排尿]]，而出现满溢性[[尿失禁]]，经常有大量尿液[[潴留]]在膀胱中，呈现为无张力性膀胱。

脊髓损伤，不但要确定损伤部位，而且还要依据伤后症状和临床检查，进一步作出其损伤程度的判断。

脊髓在圆锥部以上完全横断后，损伤平面以下的运动、感觉及[[腱反射]]完全消失，呈弛缓性瘫痪。因瘫痪区皮下[[血管扩张]]，[[汗腺]]麻痹，不能分泌汗液，故[[体温]]升高。膀胱、直肠功能障碍，发生[[尿潴留]]及[[便秘]]。脊髓休克可持续数日至数周，瘫痪的肌肉由弛缓转为[[痉挛]]，腱反射由消失转为亢进，膀胱反射也随之恢复。如刺激会阴部或腹股沟部[[皮肤]]，即能引起不自主地反射性排尿，这些现象均系损伤平面以下的躯干、肢体与[[大脑]]联系中断，失去上[[运动神经元]]的控制，是[[脊髓反射]]亢进引起。

脊髓部分损伤，亦因其损伤的部位不同，临床表现亦不一致，在急性脊髓[[休克]]期，特别是影响到[[锥体]]外束时，损伤平面以下的反射也减弱或消失，但在一般情况下，反射很快恢复，甚至亢进；高位脊髓（如胸髓十到十二）部分损伤，反射恢复缓慢。膀胱、直肠及性功能可能受到一定影响，但依据损伤平面、类型、程度，亦有相当大的差异。[[感觉障碍]]在不完全损伤中，开始时完全消失，但不久即有些恢复，特别是深感觉（震动觉）往往存在。痉挛性截瘫与弛缓性截瘫的鉴别。

2．临床检查

（1）[[触诊]]检查　病变[[椎骨]]的[[棘突]]后凸、[[压痛]]、[[叩击痛]]（叩击时，若有传电感至下肢，则为[[神经通路]]尚未完全切断，预后一般较好），其两侧筋肉有明显压痛、紧张或变硬，脊柱可有侧弯或后凸畸形。受损平面以下深、浅[[感觉迟钝]]或消失（应该注意其部位、范围、性质、程度）。下肢肌肉松软或紧张，肌力减弱，反射亢进、减弱或消失。

（2）[[X线]]检查　X线检查是确诊本病的主要手段。正、侧位片，可提示压缩椎体的形态改变和移位情况，并可观察椎管腔的情况，借以判断脊髓损伤的程度。

本病之诊断，依据其病史、症状、体检及X线表现，即可确定。概括起来，应包括脊椎、脊髓损伤的时间、部位、性质及合并损伤等。

【治疗】

按摩治疗不完全性截瘫（趾端有[[痛觉]]存在的病例），可取得较好的疗效。治疗本病主要是通过不同的手法，作用于损伤段的脊髓神经、瘫痪肢体的神经干、肌肉和[[关节]]，达到功能恢复的目的。对于[[脊柱畸形]]的矫正，非感染性[[炎症]]的消除，瘀肿的消散、吸收有明显的效果。

手法操作（以胸腰段脊髓损伤为例）

（1）推滚点揉背部法　病人俯卧位。术者立于左侧，用双手掌或两手[[拇指]]由上而下推胸、腰段损伤部位两侧[[夹脊穴]]及[[膀胱经]]路线数遍；双手[[掌指关节]]部滚两侧[[骶棘肌]]3到5分钟。继之，双拇指由上而下点揉脊柱督脉线数遍及其损伤部两侧上、下相应的夹脊穴和膀胱经[[俞穴]]，每穴半分钟左右，通过刺激[[脊神经]]后支，达到棘激损伤段脊髓神经的作用。施本手法时，病人常有强烈的麻胀感向下肢放射。

（2）按压叩击脊柱法　病人俯卧位。术者双手掌重叠置于损伤部位的脊柱上，做轻缓而有节奏的钝挫性按压动作，病人常有轻度胀麻感（如脊柱内有金属物固定或已作[[椎板切除术]]者，减去按压手法）。继之，用左手多指掌面紧贴脊柱，右手握空拳叩击左手指背（叩击时两手由上而下移动），以震动损伤段脊髓。叩击时常出现麻胀感向远端放射。

（3）滚拿点揉下肢法　病人俯卧位。术者一手掌指关节部从臀部开始滚下肢瘫痪肌群5到7分钟（单侧）。继之，双手多指捏拿臀部和下肢瘫痪肌群5到7遍，以促进其[[血液循环]]，使[[萎缩]]的肌肉增粗、恢复肌力。而后，用拇指或[[肘尖]]点揉跳跃（[[髂嵴]]高点后下方二寸处）、[[环跳]]、居缪、[[承扶]]、[[殷门]]、[[委中]]、[[承筋]]、[[承山]]、[[昆仑]]、[[太溪]]等穴。

（4）拨滚点揉拿[[动法]]　病人仰卧位，下肢屈曲、外旋，[[膝外]]侧垫枕。术者立其侧旁，用拇指点揉[[阴廉]]、[[五里穴]]，弹拨[[股神经]]干。掌指背侧沿股神经干由上而下施[[滚法]]3分钟；多指由上而下拿[[股四头肌]]数遍。继而，伸直下肢，用拇指点揉脾关、[[四强]]穴（膝上正中四寸半处），健膝（膝上三寸处），可促进其肌力的恢复。拇指揉、拨[[足三里]]、[[阳陵泉]]、[[绝骨]]、[[解溪]]、[[太冲]]。而后，缓慢地屈伸、旋转活动瘫痪的肢体，压放气冲穴。最后，用双手拇指按揉[[百会穴]]及其两侧的足感运区（[[头皮]]针[[穴位]][[刺激区]]）2分钟，同时嘱病人用力屈、伸、抬、放瘫痪的肢体数次。多指捏提[[肩井穴]]结束。

以上四步手法，作为治疗截瘫的常规手法。临症时，要注意手法[[辩证]]。1．痉挛性截瘫，在臀部和下肢加用空拳叩击手法数分钟，按、揉手法宜轻缓，不宜用过重的按压手法和强力屈、伸动作。2．弛缓性截瘫，在瘫痪肌群的明显萎缩处，加用空拳叩击和[[手掌]]拍打动作数分钟，不宜使用肢体远端的牵拉手法。3．屈曲型脊椎压缩性骨折，[[急性期]]无明显碎骨片移位者，可每隔2到3做1次“扳胸压脊后[[伸法]]”，卧板床并在[[脊柱损伤]]的后凸部位垫枕。4．后伸型[[压缩骨折]]，常常伴有[[关节突]]和其它附件骨折、移位，不宜在脊柱损伤处使用过重的按压和后伸手法，卧床时[[腹部]]垫枕。5．大、[[小便]]失常，应在腹部加用手掌顺时针方向揉摩手法数分钟，食、中指压震、而后点揉[[中脘]]、[[天枢]]、[[气海]]、[[关元]]等穴；在腰、骶部加用拨、压[[大肠俞]]、次缪、下缪即叩击骶部数次，并推、震、点、揉两侧[[下焦]]俞穴（[[长强穴]]旁开二寸处）2分钟。

【功能锻炼】

单纯的锻炼站立，或应用锻炼架，尚不能帮助各瘫痪肌群功能的恢复。因此，除锻炼站立和行走之外，经过治疗，肌力已恢复到二级时，可根据不同的瘫痪肌群，鼓励病人采用不同的体位、方法进行锻炼，以增进瘫痪肢体的功能活动。锻炼时，应尽量在排除或减少地心引力的情况下进行。

1．仰卧位　下肢髋、[[膝关节]]屈曲外旋时，锻炼大腿的内旋活动及伸腿动作。

2．侧卧位　把离开床面从下肢膝部及踝部（内加棉垫）用宽布带悬吊，离开床面。锻炼髋、膝关节的屈伸活动。

3．俯卧位　锻炼小腿的向后屈曲与[[髋关节]]后伸活动。

4．站立位　锻炼跨步活动，或双手支撑锻炼下蹲、站起的活动。

随着瘫痪肢体的功能恢复，而逐渐增加活动量和改变锻炼方法。在肌力处于0级时，积极地进行未瘫痪肢体的功能活动，亦十分重要，不能忽视其对瘫痪肢体的作用。

【注意事项】

1．对瘫痪病人，要加强护理，防止褥疮、泌尿系统[[感染]]和便秘，如已有发生，应及时处理。

2．综合治疗。应重视全身功能锻炼对瘫痪肢体的作用。

3．鼓励病人树立战胜[[疾病]]的信心，根据病人身体恢复的情况，做好职业训练。
==参看==
*[[胸腰椎压缩性骨折]]
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中医伤科按摩学/胸腰椎压缩性骨折 - 版本历史

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