112.247.109.102：以“腋-锁骨下静脉血栓形成是以上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和功能障碍为主要表现的一组综合征。1949年...”为内容创建页面

2014-01-26T09:56:03Z

以“腋-锁骨下静脉血栓形成是以上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和功能障碍为主要表现的一组综合征。1949年...”为内容创建页面

新页面

腋-[[锁骨下静脉]][[血栓形成]]是以[[上肢]][[肿胀]]、[[疼痛]]、[[皮肤]]青紫和[[功能障碍]]为主要表现的一组[[综合征]]。1949年，Hughes首先描述本症为：“健康成人出现严重程度不同的急性上肢静脉闭塞，而无明确[[病因学]]、[[病理学]]依据者，称为Paget-Schroetter综合征。”过去认为，本症是一种特发性和[[自限性疾病]]，对机体并无严重影响;上肢和肩部侧支循环丰富，即使主干[[静脉]]阻塞，也不会造成较重的[[血液]]回流障碍;上肢静脉内皮[[细胞]]纤溶活性比[[下肢]]静脉高出4倍，血栓形成后容易再通，因此在治疗上不必过分重视。在这种错误观点的指导下，许多患者由于治疗不积极而酿成血栓形成[[后遗症]]。综合文献报道，后遗症的发生率占所有患者的25%～74%，并发[[肺栓塞]]者也时有报道。近年来，经过深入研究，对本症有了新的认识，提高了治疗效果。
==上肢深静脉血栓形成的病因==
(一)发病原因

腋-[[锁骨下静脉]][[血栓形成]]通常分为[[原发性]]和[[继发性]]2大类。

1.原发性致病原因原发性的致病原因在[[血管]]外，一般因[[上肢]]的体位改变或强力活动，造成血管受压，可伴有或无解剖异常所致的[[胸廓]]出口压迫征，如锁骨下静脉在穿过肋锁三角时，受到[[肋锁韧带]]、[[锁骨下肌]]、[[前斜角肌]]和突出的[[斜角肌]][[结节]]等压迫，当上肢做强有力的活动(游泳、攀登、举重、垒球、网球等)，或者因某些职业造成上肢的不习惯动作等，均可使锁骨下静脉遭受反复损伤而内膜增厚，最终导致血栓形成，这就是传统所称的Paget-Schroetter[[综合征]]，又称“受挫性”[[静脉血栓形成]](effort thrombosis)。

2.继发性致病原因继发性原因较多，如在血管内置入[[导管]]、钢丝，刺激性药物注入等。[[静脉]]置管后，约有1/3的患者可发生血栓形成，其中1%～5%有临床[[症状]]。此外，还有[[心力衰竭]]、[[妊娠]]、口服避孕药、[[凝血]]和纤溶[[功能障碍]]、血透的[[动静脉瘘]]等。另一些致病原因在血管外，如癌肿、[[放射治疗]]、第1肋或[[锁骨骨折]]等。

(二)发病机制

Molina根据病程将腋-锁骨下静脉血栓形成分为3型。

Ⅰ型：急性[[血栓]]，病程在1周内。又可分为3个亚型：Ⅰa型，首次发病，过去无血栓形成病史;Ⅰb型，过去曾因血栓形成接受过治疗;Ⅰc型，曾因血栓形成仅做第1肋[[切除术]]。

Ⅱ型：[[亚急性]]血栓，病程1～2周。按Ⅰ型中3个亚型的标准，再分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型。

Ⅲ型：慢性血栓，病程2周以上，患者静脉内无血栓块，多由静脉慢性纤维性狭窄引起，伴有静脉[[高压]]和患肢[[运动障碍]]等症状，通过[[静脉造影]]可分为短段狭窄(&lt;2cm)和长段狭窄(&gt;2cm)2类。
==上肢深静脉血栓形成的症状==
男、女和任何年龄均可发病。[[继发性]]者常有发病原因可追溯;而Paget-Schroetter[[综合征]]则以中青年男性多见，2/3病变发生于[[右上肢]]，这可能与右上肢用力较多有关。4/5的患者在发病前24h有受挫病史，如上肢强有力的活动或长时间[[上肢]]处于不习惯的姿势，约1/10的患者可无任何诱因，只是经过一夜[[睡眠]]后，清晨醒来时发现。

上肢[[肿胀]]、[[疼痛]]、[[皮肤]]青紫和[[浅静脉]]曲张是4大主症。上肢肿胀是最早出现的[[症状]]，从[[手指]]到[[上臂]]延及整个上肢，而以近侧较为严重。疼痛可与肿胀同时出现，或者仅表现为酸胀，活动上肢时加剧，有时可扪及条索状、有触痛的[[血栓]]静脉。约有2/3的患者因[[静脉]][[淤血]]，患肢呈紫红色或青紫色改变。浅静脉曲张多在1～2天后形成，以肩部和上臂最明显。多数患者的肿胀和疼痛等急性症状，几天或几星期或可自行缓解，但尚难达到完全复原，约2/3以上的患者残留后遗病变，表现为不同程度的肿胀和酸痛，或者是活动后出现肿胀和疼痛。

依据上肢突然出现肿胀、疼痛可做出初步诊断，但[[静脉造影]]检查，是目前最可靠的诊断方法。虽然近年来无创检查技术迅速发展，由于[[锁骨下静脉]]被[[锁骨]]遮盖，双功[[多普勒]]扫描和[[核磁共振]]往往难以精确判断锁骨下静脉中的血栓性病变。可疑患者利用各种无创性检查进行筛选，直接征象未显示病变的患者，应同时检查健侧并与患侧比较。Passman对一组血透患者的上肢静脉，采用双功[[彩超]]与静脉造影进行对比性研究，证明双功彩超诊断上肢静脉闭塞性病变的敏感性和特异性分别为81%和97%。[[超声]]检查结果不明确者则做静脉造影。
==上肢深静脉血栓形成的诊断==

===上肢深静脉血栓形成的检查化验===
1.双功[[彩超]]检查能够观察[[腋静脉]]、[[锁骨下静脉]]、[[无名静脉]]、[[颈内静脉]]的横切面和纵切面，直接征象可显示[[静脉狭窄]]或闭塞的部位和范围;间接征象包括波幅衰减、流速降低、脉冲迁移缺乏，以及[[呼吸]]末期有明显的狭窄或闭塞。直接征象未显示病变的患者，应同时检查健侧并与患侧比较。

2.[[深静脉]]造影对制定治疗方案有较价值。[[静脉造影]]可示患肢静脉狭窄或闭塞(图1)。
===上肢深静脉血栓形成的鉴别诊断===
1.[[下肢]][[淋巴水肿]] 下肢淋巴水肿有[[原发性]]和[[继发性]]2种[[原发性淋巴水肿]]往往在出生后即有[[下肢水肿]]，[[继发性淋巴水肿]]主要因手术、[[感染]]、放射[[寄生虫]]等损伤[[淋巴管]]后使[[淋巴]]回流受阻所致因此可有相关的病史。淋巴水肿早期表现为凹陷性[[水肿]][[足背部肿胀]]较明显组织张力较[[静脉血栓]]引起的下肢肿胀小，皮温正常。中晚期淋巴水肿由于[[皮下组织]][[纤维化]]，[[皮肤粗糙]]变厚，组织变硬呈团块状一般不会出现下肢静脉血栓[[后遗症]]的[[临床表现]]，如[[色素沉着]][[溃疡]]等。

2.下肢局部[[血肿]] 下肢[[外伤]]后，局部如形成血肿，也表现为下肢肿胀由于血肿的治疗与静脉血栓的治疗相反因此需注意鉴别血肿大多有外伤史[[肿胀]]局限极少累及整个下肢伴有[[疼痛]]，后期[[皮肤]]可见[[瘀斑]]或皮肤泛黄，[[彩超]]检查有助于鉴别
==上肢深静脉血栓形成的并发症==
[[肺动脉]][[栓塞]]和栓塞后[[综合征]]是[[上肢]]深静脉血栓的常见[[并发症]]
==上肢深静脉血栓形成的预防和治疗方法==
(一)治疗

腋-[[锁骨下静脉]][[血栓形成]]的治疗包括3个面：急性[[血栓]]治疗、[[血管]]外压迫治疗和血栓后遗的[[静脉管]]腔狭窄的治疗。

急性血栓形成而无明显[[临床表现]]者，可不予治疗，血栓多在短期内消散。有明显[[症状]]和[[体征]]者，则需做抗凝和纤溶治疗;[[溶栓]]成功后症状不改善，仍有患肢[[疼痛]]、[[肿胀]]和青紫者，应考虑做手术治疗。病因为受第1肋压迫者，应做压迫段[[肋骨]]切除和受压[[静脉]]段松解术。若静脉有短段狭窄或闭塞，应加做静脉补片成形。如果锁骨下静脉病变段十分靠近心端，术中不能有效地控制[[出血]]，可在后期做静脉内[[球囊]]扩张成形术。完全闭塞或严重狭窄而不能施行各种静脉成形术者，可做[[颈内静脉]]移位术。

各种静脉外压迫所致的血栓形成，采用保守治疗后，有患肢功能显著障碍者占40%。因此应采取积极的治疗措施。

1.抗凝和纤溶腋-锁骨下静脉血栓形成确诊后，则应采用抗凝和纤溶治疗。虽然全身给药效果良好，但大多数学者主张，将溶栓[[导管]]置于血栓内注入[[溶栓药]]物，以取得更好的效果。可经臂静脉或[[股静脉]]插入导管，做诊断性[[静脉造影]]，然后输入溶栓药物。临床广泛应用的溶栓药物首推[[尿激酶]]，首次剂量为3000U/h，然后再以3000U/(kg.h)做持续灌注，同时给[[肝素]]500U/h，直至血栓消融为止。一般需要12～24h，但有些患者的血栓在数小时内即溶解。血栓消散后即停用尿激酶，将肝素增加为1000U/h，使用3～5天后改用[[华法林]]5～10mg/d;如做各种静脉修复术，术中肝素剂量为100U/kg，并同时使用[[低分子右旋糖酐]]50ml，以后以每小时15～20ml持续灌注48h。术后给[[双嘧达莫]](75mg/d)和华法林(5～10mg/d)，使[[凝血酶原时间]]维持在15～20s或国际正常比值1.7～2.0，出院后维持2～3个月。

2.第1肋切除和静脉松解术手术途径包括经[[锁骨]]下、经腋和经锁骨上3种，常用的是经锁骨下途径。操作方法：患者平卧，肩部垫高。于锁骨下做一长约3cm的切口，显露[[胸大肌]]并切断[[胸小肌]]腱。切开[[肋锁韧带]]和[[锁骨下肌]]以游离锁骨下静脉。于第1肋中点下方分离一小段肋间肌，仔细游离第1肋和[[胸膜]]间的组织，避免损伤胸膜。将第1肋和肋间肌向前方分离到[[肋软骨]]处，向后分离到[[肋颈]]，注意保护[[胸长神经]]。依次[[横断]]前、[[中斜角肌]]后，在第1肋中点将肋骨剪断，再用[[咬骨钳]]切除肋骨，向后仅保留2cm左右的残端，向前切除部分肋软骨，以完成静脉松解术。

经锁骨上途径不能较好地显露锁骨下静脉并做静脉松解术，因此已较少采用。经液途径能较好地显露第1肋的前段，常用于[[神经]]性的“[[胸廓出口综合征]]”并有静脉症状者，术后[[瘢痕]]不明显。经锁骨下途径不但能更好地显露锁骨下静脉，并利于进行各种静脉修复术，其缺点是难以切除第1肋的肋颈部，且术后瘢痕显露。

3.静脉取栓和成形经锁骨下途径游离锁骨下静脉，全身给肝素5000U;阻断血栓段后，沿静脉纵轴方向切开，并稍越过病变段，在直视下切除血栓。放松远侧阻断钳，观察[[静脉血回流]]，如无静脉血回流或静脉造影显示其远侧有残余血栓，可用橡皮驱血带自上肢远侧向近侧缠绕，使远侧血栓从静脉切口处排出。如回流不畅，则可用球囊取栓导管或取栓钳，取尽残余血栓。如发现静脉管腔狭窄，应做补片成形术。使用标准的锁骨下途径游离锁骨下静脉，对80%的患者能完成静脉取栓和静脉补片成形术。倘若显露不满意，特别是[[无名静脉]]的内侧部分时，可扩大手术切口，钝性游离[[胸骨]]后的[[纵隔]]组织，沿第1肋胸骨残端水平劈开达胸骨正中线，然后，垂直向上至胸骨切迹，仔细[[解剖]]纵隔及[[结扎]]乳内静脉，就可清楚地显露无名静脉、锁骨下静脉及[[腋静脉]]。Molina认为，这种方法操作简便、术后恢复快、并且避免了经锁骨或[[胸锁关节]]导致的术后肩部不稳定现象。术后随访如发现遗留的管腔狭窄，应做球囊扩张成形术。Machleder报道，21例球囊扩张成形术，12例未做第1肋切除，5例不能扩张，7例扩张后不久即管腔闭塞;另9例于第1肋切除后遗留管腔狭窄，其中7例球囊扩张成形成功，并保持远期通畅。Molina报道，补片成形术后管腔狭窄的4例患者，2例采用球囊扩张成形术，另2例于扩张后放置[[血管内支架]]，术后3～6年仍保持通畅。Meier认为，锁骨下静脉溶栓或术后遗留的管腔狭窄，特别是在球囊扩张成形术失败后，置入[[血管支架]]可取得良好的近期疗效，但其应用价值和远期疗效评判有赖于[[前瞻性研究]]的结果。

4.锁骨下静脉转流术锁骨下静脉严重狭窄或闭塞，而不能采用补片成形或球囊扩张成形术时，可做各种[[静脉转流术]]，如锁骨下-[[上腔静脉]]搭桥术、锁骨下-[[颈外静脉]]转流术、[[头静脉]]交叉转流术、腋-颈内静脉转流术等。一般认为，以颈内静脉移位术操作最简便、效果较好。具体方法为经锁骨下途径，显露并解剖锁骨下静脉，另于锁骨上和颌骨下方做[[横切口]]，游离颈内静脉，在其进入[[颅骨]]处切断，远端结扎，近心端倒转，经锁骨后通道与锁骨下静脉做端-侧吻合。

在治疗方面需注意下面几个问题：

(1)手术时机的选择：一般认为，血栓形成后应尽早做抗凝和溶栓治疗;溶栓以后有残余血栓或管腔狭窄者，应做手术治疗。学者们认为，血栓破坏静脉内膜后，管壁[[细胞因子]](cytokines)的生成量，至少在1个月内高于正常值，内膜的纤溶活性至少在3个月内低于正常。因此，为避免再度血栓形成，手术应在1～3个月后施行。Molina主张在溶栓后立即手术。他总结65例治疗经验的资料表明，早期或急诊手术可防止后遗腋-锁骨下静脉[[纤维]][[增殖]]性病变。锁骨下静脉血栓闭塞后，许多细小的侧支开放，随着病程的延长，侧支的数量和管径也不断增加，终于在[[肩关节]]周围形成丰富的侧支网络，使患肢[[血液]]经颈内静脉或胸壁静脉回流。因此，由于侧支的盗血，即使在后期施行锁骨下静脉修复重建术，也易在术后并发血栓，使手术失败。

(2)暂时性[[动静脉瘘]]：学者们多主张，在静脉修复重建段的远侧，做暂时性动静脉瘘可提高远期通畅率，[[移植]]材料可用自体[[大隐静脉]]或6mm PTFE，3个月后将瘘口关闭。

(3)手术效果：Sanders报道12例，随访1～4年后，6例症状消失，另6例仅有轻度间断性患[[肢肿]]胀，恢复工作能力。Molina报道的一组病例中，凡属首次发病的Ⅰ型患者，于[[胸廓]]出口处做锁骨下静脉松解术，8例均有效。6例复发血栓者加做静脉补片成形术，术后随访1～7年均保持通畅。4例Ⅱ型患者和19例Ⅲ型短段狭窄患者做静脉补片成形术后，通畅率为84%。其中2例术后又做球囊扩张，2例放置静脉内支架。28例Ⅲ型长段狭窄患者中，14例无手术条件;另14例中，8例做静脉补片成形术，仅3例成功(37.5%)，2例取自体大[[隐静脉]]做转流术，4年后仅1例通畅;2例以自体大隐静脉做解剖外转流术，4年后1例通畅;2例采用异体[[婴儿]][[主动脉]](管径10mm)搭桥转流，1例通畅。

(二)预后
==参看==
*[[血管外科疾病]]
<seo title="上肢深静脉血栓形成,上肢深静脉血栓形成症状_什么是上肢深静脉血栓形成_上肢深静脉血栓形成的治疗方法_上肢深静脉血栓形成怎么办_医学百科" metak="上肢深静脉血栓形成,上肢深静脉血栓形成治疗方法,上肢深静脉血栓形成的原因,上肢深静脉血栓形成吃什么好,上肢深静脉血栓形成症状,上肢深静脉血栓形成诊断" metad="医学百科上肢深静脉血栓形成条目介绍什么是上肢深静脉血栓形成，上肢深静脉血栓形成有什么症状，上肢深静脉血栓形成吃什么好，如何治疗上肢深静脉血栓形成等。腋-锁骨下静脉血栓形成是以上肢肿胀、疼痛、..." />
[[分类:血管外科疾病]]

上肢深静脉血栓形成 - 版本历史

112.247.109.102：以“腋-锁骨下静脉血栓形成是以上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和功能障碍为主要表现的一组综合征。1949年...”为内容创建页面